INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA M1 – M5

(MANAJEMEN KEPERAWATAN)

Disusun oleh kelompok 7:

1. Resti Ulfiah Anjani, S.Kep ( 20204663078 )
2. Hesty Agung Sugiarto, S.Kep ( 20204663106 )
3. Fauzan, S.Kep ( 20204663033 )
4. Feby Ayu Andaresta, S.Kep ( 20204663036 )
5. Nissak Nur Aini, S.Kep ( 20204663061 )

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2020
A. SUMBER DAYA MANUSIA (M1-MAN)

1. Apakah anda puas dengan struktur organisasi yang telah berjalan di ruangan?
a. Ya b. tidak
2. Apakah menurut anda struktur organisasi yang ada diruangan sesuai dengan
kemampuan perawat dibidangnya?
a. Ya b. tidak
3. Apakah pembagian tugas yang dilakukan di ruangan sudah sesuai dengan
struktur organisasi yang telah ada ?
a.Ya b. tidak
4. Apakah menurut anda kepala ruangan sudah optimal melaksanakan tugas-tugasnya ?
a.Ya b. tidak
5. Apakah kinerja ketua tim/PP kompeten dalam tugas-tugasnya?
a.Ya b. tidak
6. Apakah anda merasa membutuhkan kesempatan untuk meningkatkan
kemampuan kerja melalui pelatihan atau pendidikan tambahan ?
a.Ya b. tidak
7. Apakah anda merasa puas dengan kebijaksanaan Rumah sakit mengenai pemberian
beasiswa atau pelatihan pendidikan keperawatan ?
a.Ya b. tidak
8. Apakah jumlah pendapatan yang telah diterima oleh saudara sesuai dengan latar
pendidikan anda ?
a.Ya b. tidak
9. Apakah Anda bekerja selama 7 jam dalam 1 hari ?
a.Ya b. tidak
10. Apakah anda ada kesempatan untuk mengambil cuti dalam 1 minggu ?
a.Ya b. tidak
11. Apakah menurut anda beban kerja sudah sesuai dengan tingkat ketergantungan
pasien yang ada di ruangan ?
a.Ya b. tidak
12. Apakah menurut anda jumlah perawat dan pasien di ruangan sudah sesuai?
a.Ya b. tidak
13. Apakah menurut anda pembagian tugas di ruangan sudah jelas dan apakah anda puas?
a. Ya b. tidak
B. SARANA PRASARANA (M2-Material)

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah Lokasi dan Denah Ruangan anda sudah
baik ?
2 Apakah Anda berencana untuk merenovasi
ruangan?
Kalo ya, Ruangan apa ?
3 Apakah sarana dan prasarana perawatan di ruangan
anda sudah lengkap untuk perawatan pasien ?
4 Apakah anda berencana untuk menambah sarana
dan prasarana untuk perlengkapan perawatan ?
5 Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan
rasio pasien ?
6 Apakah fasilitas di ruangan anda sudah lengkap
untuk perawatan pasien ?
7 Apakah semua perawat mengerti cara
menggunakan semua alat-alat perawatan ?
8 Apakah administrasi penunjang yang dimiliki
sudah memadai ?
C. METODE ASUHAN KEPERAWATAN (M3-METHOD)
MAKP
1. Apa model asuhan keperawatan yang digunakan di ruangan Sudah sesuai dengan visi
dan misi ruangan ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda mengerti / memahami model asuhan keperawatan yang digunakan
ruangan saat ini ?
a. Ya b. Tidak
3. Berdasarkan Rasio perbandingan jumlah tenaga dan pasien model asuhan
keperawatan tim yang dilakukan di ruangan sudah sesuai ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah model asuhan keperawatan yang diguanakan saat ini memberikan beban kerja
dan menyulitkan bagi anda( perawat ) ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah tugas anda sudah sesuai dengan model asuhan keperawatan yang
diterapkan di ruangan ?
a. Ya b. Tidak

OPERAN/TIMBANG TERIMA

1. Apakah kegiatan operan dipimpin oleh katim / kepala ruangan ?

a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
2. Apakah operan dilaksanakan setiap waktu / shift ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
3. Apakah operan selalu dihadiri oleh semua anggota shift yang akan bertugas dan yang
akan pulang?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
4. Apakah dalam pelaksanaan operan ada interkasi yang berlangsung antara pasien dan
petugas ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
5. Apakah masalah yang disampaikan dalam operan berfokus pada masalah
keperawatan pasien ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
RONDE KEPERAWATAN

1. Apakah sebagian besar perawat di ruangan mengerti dengan ronde keperawatan ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah ruangan sudah mendukung adanya ronde keperawatan ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah ronde keperawatan dilaksanakan tiap 1 bulan secara rutin ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan dapat membantu memecahkan masalah yang
dialami pasien ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah pelaksanaan ronde di ruangan sudah optimal ?
a. Ya b. Tidak

SENTRALISASI OBAT

1. Apakah semua perawat sudah melakukan sentralisasi obat ?

a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
2. Apakah selama ini anda pernah diberi wewenang di dalam sentralisasi obat ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
3. Apakah dalam pelaksanaan sentralisi obat perawat selalu minta persetujuan
sentralisasi obat pasien / keluarga ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
4. Apakah selama ini perawat selalu menginformasikan obat yang telah digunakan dan
sisanya kepada pasien / keluarga ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
5. Apakah terjalin kerjasama yang baik (serah terima obat) antara farmasi dan perawat ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

SUPERVISI

1. Apakah kepala ruangan selalu melakukan supervise secara rutin ?

a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
2. Apakah dalam pelaksanaan supervise selalu memberikan feed back kepada perawat ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
3. Apakah supervise yang dilakukan di ruangan membantu meningkatkan kinerja
perawat ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
4. Apakah sudah ada format dan instrument yang lengkap untuk supervise di ruangan?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
 5. Apakah supervisi dilakukan secara rutin tiap bulan ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. tidak pernah
6. Apakah supervisi dilakukan sesuai alur supervisi ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. tidak pernah
7. Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari supervisor ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. tidak pernah
8. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan sosialisassi tentang supervisi ?
a. Selalu b. Kadang-kadang c. tidak pernah

DISCHARD PLANNING

1. Apakah anda sudah mengerti tentang perencanaan pulang ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah perawat selalu memberi promosi kesehatan / HE pada pasien yang pulang ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah sudah ada pembagian tugas perawat tentang perencanaan pulang ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada pemberian brosur atau leaflet tentang kesehatan saat pasien pulang ?
a. Ya b. Tidak
5. Saat melakukan perencanaan pulang apakah anda melakukan pendokumentasian pada
buku yang telah disediakan ?
a. Ya b. Tidak

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Apakah anda mengerti tentang cara pengisian format dokumentasi yang benar
dan tepat ?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah menurut anda format yang digunakan dalam dokumentasi bisa memudahkan
perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda sudah melaksanakan pendokumentasian tepat waktu (segera setelah
melakukan tindakan) ?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan menambah beban kerja
perawat ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan menyita banyak
waktu perawat ?
a. Ya b. Tidak
D. KEUANGAN (M4-Money)
Daftar pertanyaan

1. Pengandaan dana bagi ruangan ( renovasi ruangan )

2. Sumber dana operasional ruangan
3. Sumber kesejahteraan ruangan
4. Pendanaan fassilitas kesehatan bagi pasien
5. Pendanaan alat kesehatan
6. Pendanaan bahan kesehatan habis pakai
7. Pendanaan fasilitas kesehatan bagi petugas
8. Harga Rawat inap
9. Biaya jasa pelayanan
E. MUTU (M5-MUTU)
1. Patient safety
a. Instrumen Penilaian Kejadian Flebitis Menggunakan VIP Score

(Visual Infusion Flebitis Score)

NO PARAMETER Skor Skor perawatan hari ke -

Tgl Tgl tgl
1 Jalur IV tampak sehat 0
2 Salah satu tanda-tanda berikut jelas 1
 Sedikit nyeri dekat jalur IV atau
 Sedikit kemerahan dekat jalur IV
3 Dua dari tanda berikut 2
 Nyeri pada jalur IV
 Kemerahan
 Pembengkakan
4 Semua tanda-tanda berikut jelas 3
 Nyeri sepanjang kanul
 Kemerahan
 Pembengkakan
5 Semua tanda-tanda berikut jelas 4
 Nyeri sepanjang kanul
 Kemerahan
 Pembengkakan
 Vena teraba keras
6 Semua tanda-tanda berikut jelas 5
 Nyeri sepanjang kanul
 Kemerahan
 Pembengkakan
 Vena teraba keras
 Pireksia
TOTAL SKOR 5
Nama dan paraf yang melakukan penilaian

Keterangan :
Skala Nyeri
1. 0 = Tidak ada tanda flebitis
2. 1–2 = Tahap awal flebitis
3. 3–4 = Awal tromboflebitis
4. 5 = Stadium lanjut tromboflebitis

Intervensi
1. Observasi kanul
2. Resite kanul
3. Resite kanul dan
pertimbangkan perawatan
4. Memulai perawatan
 b. Instrumen Penilaian dekubitus

NORTON SCALE DEKUBITUS

Skor Hari Perawatan Ke -

No Parameter Skor
Tgl Tgl Tgl

1 Kondisi Fisik
 Baik 4
 Cukup baik 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
2 Kondisi Mental
 Waspada 4
 Apatis 3
 Bingung 2
 Pingsan/Tidak Sadar 1
3 Kegiatan
 Dapat berpindah 4
 Berjalan dengan bantuan 3
 Terbatas kursi 2
 Terbatas di tempat tidur 1
4 Mobilitas
 Penuh 4
 Agak terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Sulit bergerak 1
5 Inkontinensia
 Tidak mengompol 4
 Kadang-kadang 3
 Biasanya yang keluar 2
Urine
 Biasanya yang keluar
urine dan kotoran 1
TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan penilaian
c. Instrumen Penilaian Infeksi Luka Operasi

ILO (INFEKSI LUKA OPEERASI)

SOUTHAMPTON SCORING SYSTEM

Skor Hari Perawatan

No Parameter Skor Ke -
Tgl Tgl Tgl
1 Proses penyembuhan normal 0
Proses penyembuhan normal dengan
kemerahan sedang:
2 A. Ditemukan beberapa kemerahan I
B. Kemerahan
C. Eritema sedang
Eritema dengan tanda inflamasi:
A. Pada satu tempat
3 B. Di sekitar luka jahitan II
C. Sepanjang luka
D. Di sekeliling luka
Luka bersih atau ditemukan cairan
haemoserous:
4 A. Hanya pada satu tempat (< 2 cm) III
B. Disepanjang luka (> 2 cm)
C. Di temukan banyak haemoserous
D. Prolonged (> 3 hari)
Pus:
5 A. Hanya pada satu tempat (< 2 cm) IV
B. Di sepanjang luka (> 2 cm)
Adanya infeksi yang dalam dengan atau
6 tanpa kerusakan jaringan, hematoma V
memerlukan aspirasi
KESIMPULAN
Nama dan paraf yang melakukan penilaian
 d. Instrument Penilaian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

ISK (INFEKSI SALURAN KEMIH)

Skor Hari Perawatan Ke-

No Parameter Kriteria
Tgl Tgl Tgl
1. Pasien sedang terpasang
kateter urine saat
pengambilan sampel urine
dan ada sedikitnya satu dari
tanda atau gejala di bawah
ini tanpa diketahui
penyebabnya:
 demam (> 38°C)
 nyeri pada daerah
suprapubik atau
Kostovertebral

dan
hasil kultur urine positif
adanya ≥105 colony-
forming units (CFU)/ml
dengan tidak lebih dari 2
spesies mikroorganisme 1

atau
kateter urine pasien sudah
terlepas dalam waktu 48 jam
sebelum pengambilan
sampel urine dan ada
sedikitnya satu dari tanda
atau gejala di bawah ini
tanpa diketahui
penyebabnya:
 demam (>38°C)
 pasien mengalami
inkontinensia urgensi,
inkontenensia
frekuensi, disuria, nyeri
di suprapubik atau
kostovertebral.
2. Pasien sedang terpasang
kateter urine saat
pengambilan sampel urine
dan ada sedikitnya satu dari
tanda atau gejala dibawah
ini tanpa diketahui 2
penyebabnya:
 demam (> 38°C).
 nyeri pada daerah
suprapubik atau
kostovertebral
 dan
hasil pemeriksaan urine
ditemukan paling tidak
terdapat satu dari hal di
bawah ini:
 adanya leukosit atau
nitrat dari hasil
pemeriksaan urine
 piuria (terdapat ≥ 10
[WBC]/mm3 or ≥ 3
WBC/high power
field of unspun urine)

Skor Hari Perawatan Ke-

No Parameter Kriteria
Tgl Tgl Tgl
 adanya
mikroorganisme
gram dalam sample
urine dan hasil kultur
urine menunjukkan
hasil ≥103 and <105
CFU/ml dengan tidak
lebih dari 2 spesies
mikroorganisme atau
kateter urine pasien
sudah terlepas dalam
waktu 48 jam
sebelum
pengambilan sampel 2
urine dan ada
sedikitnya satu dari
tanda atau gejala
dibawah ini tanpa
diketahui
penyebabnya:
 demam (>38°C)
 pasien mengalami
inkontinensia
urgensi,
inkontenensia
frekuensi, disuria,
nyeri di suprapubik
atau kostovertebral.
3. Pasien ≤ 1 tahun yang
lalu dengan atau tanpa
riwayat pemasangan
kateter urine mempunyai 2
paling tidak satu dari
tanda dan gejala berikut
ini tanpa diketahui
penyebab yang tidak
 diketahui:
 demam (>38°C inti)
 hipotermi
(<36°C inti)
 apnea
 bradikardia
 disuria
 letargi
 vomitus

dan
hasil kultur urine positif
adanya ≥105 colony-
forming units (CFU)/ml
dengan tidak lebih dari 2
spesies mikroorganisme.
4. Pasien ≤ 1 tahun yang
lalu dengan atau tanpa
riwayat pemasangan
kateter urine mempunyai
paling tidak satu dari
tanda dan gejala berikut 4
ini tanpa diketahui
penyebab yang tidak
diketahui:
 hipotermi (<36°C
inti)
 apnea
 Skor Hari Perawatan Ke-
No Parameter Kriteria
Tgl Tgl Tgl
 bradikardia
 disuria
 letargi
 vomitus
danhasil pemeriksaan
urineditemukan paling
tidakterdapat satu dari
hal dibawah ini :
 adanya leukosit
atau nitrat dari hasil
pemeriksaan urine
 piuria (terdapat ≥
10 [WBC]/mm3 atau 4
≥ 3 WBC/high
power field of
unspun urine)
 Adanya
mikroorganisme
gram dalam sample
urine dan hasil
kultur urine
menunjukkan hasil
≥103 dan <105
CFU/ml dengan
tidak lebih dari 2
Spesies
mikroorganisme.

KESIMPULAN
Nama dan paraf yang
melakukan penilaian
 2. Perawatan diri
INDEKS KATZ

Jumlah
Kategori Deskripsi
Pasien
Mandiri dalam hal makan, BAK/BAB, mengenakan pakaian
A
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi di atas
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari
D
fungsi di atas
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah
E
satu dari fungsi di atas
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah
F
dan salah satu dari fungsi di atas

G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Total
 3. Kepuasan pasien
Instrumen Kepuasan Pasien Berdasarkan Lima Karakteristik (RATER)
No Karakteristik 1 2 3 4
1. TANGIBLES (KENYATAAN)
a. Perawat memberi informasi tentang administrasi yang berlaku
bagi pasien rawat inap di RS.
b. Perawat selalu menjaga kebersihan dan kerapihan ruangan
yang Anda tempati.
c. Perawat selalu menjaga kerapian dan penampilannya.
d. Perawat menjaga kebersihan dan kesiapan alat-alat kesehatan
yang digunakan
e. Perawat menjaga kebersihan dan kelengkapan fasilitas kamar
mandi dan toilet.

2. RELIABILITY (KEANDALAN)
a. Perawat mampu menangani masalah perawatan Anda
dengan tepat dan profesional.
b. Perawat memberikan informasi tentang fasilitas yang
tersedia, cara penggunaannya dan tata tertib yang berlaku di
RS.
c. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang
harus dipatuhi dalam perawatan Anda.
d. Perawat memberitahu dengan jelas tentang hal-hal yang
dilarang dalam perawatan Anda.
e. Ketepatan waktu perawat tiba di ruangan ketika Anda
membutuhkan.

RESPONSIVENESS (TANGGUNG JAWAB)

a. Perawat bersedia menawarkan bantuan kepada Anda ketika
mengalami kesulitan walau tanpa diminta.
b. Perawat segera menangani Anda ketika sampai di ruangan
rawat inap.
c. Perawat menyediakan waktu khusus untuk membantu Anda
berjalan, BAB, BAK, ganti posisi tidur, dan lain-lain.
d. Perawat membantu Anda untuk memperoleh obat.
e. Perawat membantu Anda untuk pelaksaan pelayanan foto
dan laboratorium di RS ini.
ASSURANCE (JAMINAN)
a. Perawat memberi perhatian terhadap keluhan yang Anda
rasakan.
b. Perawat dapat menjawab pertanyaan tentang tindakan
perawatan yang diberikan kepada Anda.
c. Perawat jujur dalam memberikan informasi tentang
keadaan Anda.
d. Perawat selalu memberi salam dan senyum ketika bertemu
dengan Anda.
e. Perawat teliti dan terampil dalam melaksanakan tindakan
keperawatan kepada Anda.

EMPATHY (EMPATI)
a. Perawat memberikan informasi kepada Anda tentang segala
tindakan perawatan yang akan dilaksanakan.
b. Perawat mudah ditemui dan dihubungi bila Anda
membutuhkan.
 c. Perawat sering menengok dan memeriksa keadaan Anda
seperti mengukur tensi, suhu, nadi, pernapasan dan
cairan infus.
d. Pelayanan yang diberikan perawat tidak memandang
pangkat/status tapi berdasarkan kondisi Anda.
e. Perawat perhatian dan memberi dukungan moril
terhadap keadaan Anda (menanyakan dan berbincang-
bincang tentang keadaan Anda).

Keterangan :
 1 = Sangat tidak puas
 2 = Tidak Puas
 3 = Puas
 4 = Sangat Puas
 INSTRUMEN KEPUASAN PERAWAT
(APLIKASI TEORI KEBUTUHAN A.MASLOW – Nursalam, 2002)

STP TP CP P SP
No Pertanyaan Kode
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Jumlah gaji yang diterima dibandingkan pekerjaan
yang saudara lakukan
2 Sistem pengkajian yang dilakukan institusi tempat
anda bekerja
3 Jumlah gaji yang berbeda dibandingkan dengan
pendidikan anda
4 Pemberian insentif tambahan atas suatu prestasi
atau kerja ekstra
5 Tersedianya peralatan dan perlengkapan yang
mendukung pekerjaan
6 Tersedianya fasilitas penunjang seperti kamar
mandi, tempat parkir, dan kantin
7 Kondisi ruangan kerja terutama berkaitan dengan
ventilasi udara, kebersihan dan kebisingan
8 Adanya jaminan atas kesehatan/keselamatan kerja
9 Perhatian institusi rumah sakit terhadap saudara
10 Hubugan antar karyawan dalam kelompok kerja
11 Kemampuan dalam bekerjasama antar karyawan
12 Sikap teman – teman sekerja terhadap saudara
13 Kesesuaian antara pekerjaan dan latar belakang
pendidikan saudara
14 Kemampuan dalam menggunakan waktu bekerja
dengan penugasan yang diberikan
15 Kemampuan supervisi/pengawas dalam membuat
keputusan
16 Perlakuan atasan selama saya bekerja disini
17 Kebebasan melakukan sesuatu metode sendiri
dalam menyelesaikan pekerjaan
18 Kesempatan untuk meningkatkan kemampuan
kerja melalui pelatihan atau pendidikan tambahan
19 Kesempatan untuk mendapat posisi yang lebih
 tinggi
20 Kesempatan untuk membuat sesuatu prestasi
dan mendapatkan kenaikan peringkat

Keterangan :
 STP : Sangat tidak puas
 TP : Tidak puas
 CP : Cukup puas
 P : Puas
 SP : Sangat puas
 4. Kenyamanan
INSTRUMEN PENILAIAN NYERI
VISUAL AID SCALE

Pencetus Kualitas Lokasi Skala (1-10) Waktu Penyebab nyeri

(P) (Q) (R) (S) (T) hilang/berkurang

Skor Hari Perawatan Ke-

No. Skala Nyeri Skor
Tgl Tgl Tgl
1. Tidak Nyeri 0
Minor 1
2.  Nyeri sangat ringan 2
 Nyeri tidak nyaman
3
Nyeri dapat ditoleransi

Moderate 4
3.  Menyusahkan 5
 Sangat menyusahkan
6
 Nyeri hebat

Severe 7

4.  Sangat hebat 8
 Sangat menyiksa 9
 Tak tertahankan
10
 Tak dapat diungkapkan
TOTAL SKOR
Nama dan paraf yang melakukan
penilaian

Keterangan :
1 = Rileks dan nyaman
1-3 = Sedikit tidak nyaman
4–6 = Nyeri sedang
7–10 = Nyeri/tidak nyaman
 5. Kecemasan
Skala Peringkat Kecemasan Diri Zung Self

Hampir
Tidak Kadang- Sebagian
No. Pernyataan setiap
pernah kadang waktu
waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas 1 2 3 4
dari biasanya.
2. Saya merasa takut tanpa alasan 1 2 3 4
sama sekali.
3. Saya mudah marah atau merasa 1 2 3 4
Panik
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah 1 2 3 4
dan akan hancur berkeping-keping.
5. Saya merasa bahwa semuanya baik- 4 3 2 1
baik saja dan tidak ada hal buruk
akan terjadi.
6. Lengan dan kaki saya gemetar. 1 2 3 4
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala 1 2 3 4
leher dan nyeri punggung.
8. Saya merasa lemah dan mudah 1 2 3 4
lelah.
9. Saya merasa tenang dan dapat 4 3 2 1
duduk diam dengan mudah.
10. Saya merasakan jantung saya 1 2 3 4
berdebar-debar.
11. Saya merasa pusing tujuh keliling 1 2 3 4
12. Saya telah pingsan atau merasa 1 2 3 4
seperti itu.
13. Saya dapat bernapas dengan mudah. 4 3 2 1
14. Saya merasa jari-jari tangan dan 1 2 3 4
kaki mati rasa dan
kesemutan.
15. Saya terganggu oleh nyeri lambung 1 2 3 4
atau gangguan
pencernaan.
16. Saya sering buang air kecil. 1 2 3 4
17. Tangan saya biasanya kering dan 4 3 2 1
hangat.
18. Wajah Saya terasa panas dan merah 1 2 3 4
merona.
19. Saya mudah tertidur dan dapat 4 3 2 1
istirahat malam dengan baik.
20. Saya mimpi buruk. 1 2 3 4

Rentang penilaian 20–80, dengan pengelompokan antara lain :

1. skor 20 - 44 : normal/tidak cemas.
2. skor 45 - 59 : kecemasan ringan.
3. skor 60 - 74 : kecemasan sedang.
4. skor 75 - 80 : kecemasan berat.
6. Pengetahuan
a. Bagaimana pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit, terapi dan
perawatan yang diperlukan ?
b. Bagaimana kebutuhan psikologis dan hubungan interpersonal di dalam
keluarga ?
c. Bagaimana keinginan keluarga dan pasien menerima bantuan dan kemampuan
mereka memberi asuhan ?
d. Apa keluhan yang sering dikeluhkan pasien ?
e. Bagaimana pemenuhan kebutuhan aktivitas hidup sehari-hari pasien seperti
makan, minum, eliminasi, istirahat dan tidur, berpakaian, kebersihan diri,
keamanan dari bahaya, komunikasi, keagamaan, rekreasi dan sekolah ?
f. Apa yang menjadi sumber dan sistem pendukung pasien ?
g. Apa sumber finansial dan pekerjaan pasien ?
h. Bagaimana fasilitas yang ada di rumah dan harapan pasien setelah dirawat ?
i. Bagaimana pemenuhan kebutuhan perawatan dan supervisi di rumah ?
j. Bagaimana tindakan keperawatan yang dapat diberikan ?
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam.2014.Manajemen keperawatan aplikasi dalam praktik keperawatan profesional

edisi 4.Jakarta : Salemba Medika.