Anda di halaman 1dari 2

PIK-M “JIWA KITA”

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang


Email : stikesmercubaktijaya@yahoo.co.id kode pos :25146

FORMULIR PENDAFTARAN CALON KEANGGOTAAN


PUSAT INFORMASI & KONSELING MAHASISWA (PIK-M) “JIWA KITA” STIKes
MERCUBAKTIJAYA PADANG 2019/2020

Isi Data Diri Lengkap

Nama Lengkap : ………………………………………………

Nama Panggilan : ………………………………………………

Prodi : ……………………………………………….

Jenis Kelamin :

Laki-laki Perempuan

Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………

Pengalaman Organisasi : ……………………………………………..

Sekolah Asal : ……………………………………………..

Alamat ( Di Padang) : ………………………………………………

No Hp/ Telepon : ………………………………………………

Prestasi yang pernah diraih :

a. Akademik : 1. 2. 3.

b. Non akademik : 1. 2. 3.
PIK-M “JIWA KITA”
STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

Jalan Jamal Jamil Pondok Kopi Siteba Padang


Email : stikesmercubaktijaya@yahoo.co.id kode pos :25146

Motto

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Alasan mencalonkan diri menjadi anggota PIK-M

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Visi dan Misi


……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Hormat saya

Padang, 2019

( )

Anda mungkin juga menyukai