Prodi : ……………………………………………….
Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
a. Akademik : 1. 2. 3.
b. Non akademik : 1. 2. 3.
PIK-M “JIWA KITA”
STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
Motto
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Hormat saya
Padang, 2019
( )