SYARAT-SYARAT PESERTA

PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN

PBAK 2019 BEM I IAIN JEMBER

1. Mengisi formulir Peserta PBAK*

2. Mengisi surat pernyataan*

3. Fotocopy Kartu tanda mahasiswa (KTM)**

4. Melampirkan foto 3x4 sebanyak 2 lembar***

5. Berkas di masukkan ke dalam map berwarna****

Keterangan:
* Form bisa di download di www.iain-jember.ac.id
** tidak menerima KTM asli, apabila KTM Belum ada maka menggunakan Foto
Copy slip pembayaran UKT
*** Rapi dengan background bebas
**** Warna map: FTIK : Hijau
SYARIAH : Hitam
DAKWAH : Kuning
FUAH : Biru
FEBI : Ungu
 FORMULIR
PENGENALAN BUDAYA AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (PBAK) 2019
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) JEMBER

Nama : .............................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................
Status : .............................................................................................................
Umur : .............................................................................................................
No Telp. : .............................................................................................................
Alamat Lengkap : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Asal Sekolah : .............................................................................................................
Tahun Lulus : .............................................................................................................
Jalur Tes Masuk : .............................................................................................................
Anak Ke- : .............................................................................................................
Jumlah Saudara : .............................................................................................................
Fakultas/Prodi : .............................................................................................................
Nama Ayah : .............................................................................................................
Nama Ibu : .............................................................................................................
No Telp. : .............................................................................................................
Pekerjaan Ayah : .............................................................................................................
Motto Hidup : .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Jember, .......................... 2019

Pendaftar
PAS FOTO
3X4

( ................................................. )

 Diisi menggunakan huruf kapital dan sesuai dengan identitas diri masing-masing
 SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Fakultas/ Prodi :

Dengan ditandatanganinya surat pernyataan ini, maka saya siap mengikuti segala
peraturan dan kegiatan PBAK 2019 dengan tema “Sublimasi Nilai Moderasi Islam dan
Kebangsaan dalam Menjaga Keutuhan NKRI” yang diselenggarakan oleh Kabinet Kerja
Transformatif Badan Eksekutif Mahasiswa Institut (BEM-I) Jember masa Kerja 2018/2019
sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebegaimana mestinya.

Jember, Agustus 2019

(.......................................)
NIM.
KETENTUAN-KETENTUAN ATRIBUT
PBAK 2019 IAIN JEMBER
AKAN DI SAMPAIKAN PADA SAAT
PRA PBAK 2019 IAIN JEMBER

The way to get started is to

quit talking and begin doing.
(BEM-I IAIN JEMBER 2019)