FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA CERDAS CERMAT (LCC)

SMK NEGERI 1 DEMAK
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

1. Nama Lengkap : ............................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ............................................................................................
4. Kelas : ............................................................................................
5. Asal Sekolah : ............................................................................................
6. Alamat Sekolah : ...................................................................................
......................................................................................
7. Telp. Sekolah : ..........................................................................................
8. Email sekolah : ...........................................................................................
9. Kejuaraan yang pernah diraih
a. ...................................................................
b. ...................................................................

Catatan :
*) Diisi dengan lengkap dan menggunakan huruf balok untuk keperluan sertifikat. Nama pada
sertifikat berdasarkan nama pada formulir pendaftaran. Panitia tidak bertanggung jawab atas
kesalahan nama pada sertifikat.

Demak, 2019

Pas foto
.........................................
3x4

*) formulir dikopi sesuai kebutuhan sekolah.

 Kop Sekolah
SURAT KETERANGAN
LOMBA CERDAS CERMAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Kepala Sekolah………………………menerangkan bahwa sekolah kami akan mengikutsertakan
siswa siswi untuk mengikuti LOMBA CERDAS CERMAT yang diadakan oleh SMK NEGERI 1
DEMAK pada hari Kamis, 28 Februari 2019

Adapun peserta yang kami ikut sertakan adalah sebagai berikut :

No Nama Kelas Tim
1
2
3
4
5
6
Dst.

Guru Pendamping
Nama : ......................................
NIP : ......................................

Demikian surat keterangan kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 2019
Kepala Sekolah

...........................
NIP.