DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI WEBSITEEDUKASI.COM

KECAMATAN .............. KAB................
Jln. ....... Ds. ........ Kec. ............... Kab.......... Prov. ....... 441.... (Kode Pos)

SURAT PERNYATAAN DITERIMA

MENJADI SISWA KELAS ... TAHUN PELAJARAN 20../20..

1. Nomor Peserta : ..................................................................................................................

2. Nama Lengkap : ..................................................................................................................
3. Asal Sekolah : ..................................................................................................................
4. Rata-rata Nilai : ..................................................................................................................

DITERIMA

Menjadi Peserta Didik Kelas ... pada tahun pelajaran 20../20...

...................., ... Juli 20..

Kepala Sekolah

.............................................
Pembina Tk. I
NIP. ......................................

Catatan :
1. Daftar ulang dilakasanakan tanggal ... s.d. ... Juli 2018
2. Apabila pada tanggal tersebut tidak melakukan daftar ulang,
maka yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.

Websiteedukasi.com