LAMPIRAN VIII:

Contoh Surat Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Provinsi Jawa Tengah
Tanggal : 19 Desember 2018.. Juni 2018
Nomor : 422.6/18140 423.7/............../2018

KOP SATPEN
KOTA/KABUPATEN .............................................

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN SISA BLANGKO IJAZAH SMA
TAHUN PELAJARAN 20../20...
Nomor : …................……….…………………

Pada hari ini ....................... tanggal ................................... bulan ................... tahun

.............................................. Panitia Pemusnahan Sisa Blangko Ijazah SMA Tahun
Pelajaran 20../20.. pada SMA ...................................... Kota/Kabupaten*)
......................................... yang ditetapkan melakukan pemusnahan Dokumen
Negara berupa:

1. Nama Barang : Sisa Blangko Ijazah SMA Tahun Pelajaran 20../20..

2. Jenis, Jumlah, Tahun : Terlampir
3. Cara Pemusnahan : Dibakar/Dirajang*)
4. Tempat : SMA .............................................................................
5. Waktu : Pukul ......................... WIB

Disaksikan oleh:
1. ............................................ [......................................... SMA ...............................]
2. ............................................ [......................................... SMA ...............................]
3. ............................................ [......................................... Polsek ....,....................... ]

Demikian Berita Acara ini dibuat, agar dapat diketahui oleh semua pihak.

Yang menandatangani Berita Acara ini:

1. ........................................ Ketua .......................................................
2. ........................................ Sekretaris .......................................................
3. ........................................ Anggota .......................................................

Saksi-saksi:
1. ............................................ [......................................... SMA ...............................]
2. ............................................ [......................................... SMA ...............................]
3. ............................................ [......................................... Polsek ....,....................... ]

Mengetahui
Kepala SMA ............................
Kota/Kabupaten*) ....................

......................................
NIP. .....................................

Keterangan:
*) Pilih Salah Satu

LAMPIRAN:
 Berita Acara Pemusnahan Sisa Blangko Ijazah SMA
Tahun Pelajaran 20../20..
Kota/Kabupaten*) ..........................................................
Tanggal : ........................................................... .. 2018
Nomor : ...........................................................
423.7/............../2018

JENIS, DAN JUMLAH

PEMUSNAHAN SISA BLANGKO IJAZAH SMA
TAHUN PELAJARAN 20../20...

No Jenis Blangko Ijazah Nomor Seri Jumlah Keterangan

Yang menandatangani Berita Acara ini:

1. ........................................ Ketua .......................................................
2. ........................................ Sekretaris .......................................................
3. ........................................ Anggota .......................................................

Saksi-saksi:
1. ............................................ [......................................... SMA ...............................]
2. ............................................ [......................................... SMA ...............................]
3. ............................................ [......................................... Polsek .......,.................... ]

Mengetahui
Kepala SMA .......................................
Kota/Kabupaten*) ..........................

....................... ........................
NIP. .....................................

Keterangan:
*) Pilih Salah Satu