BERITA ACARA PEMUSNAHAN

BLANGKO IJAZAH SMP

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor:......................................

Pada hari ini .............. tanggal ....................... bulan ………… tahun dua ribu
duapuluh , panitia pemusnahan sisa Blangko Ijazah SMP tahun pelajaran 2019/2020
pada SMP …….. Kabupaten/Kota ……… Provinsi ………. yang ditetapkan oleh
kepala sekolah SMP ……. yang terdiri dari :
No. Nama Jabatan
1 …………………. Ketua
2 …………………. Sekretaris
3 …………………. Anggota

melakukan pemusnahan dokumen negara berupa :

1. Nama Barang : Blangko Ijazah SMP
2. Jenis, Jumlah, Tahun : Terlampir
3. Cara pemusnahan : Dibakar/dirajang *)
4. Tempat : ………….
5. Waktu : ……………

Proses pemusnahan blangko ijazah disaksikan oleh pihak kepolisian dari Polsek
……….
Demikian berita acara pemusnahan blangko ijazah dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

No. Nama Jabatan Tandatangan

1. …………. …………. …………
.
2. …………. …………. ………….
3. …………. …………. …………
.

Saksi-saksi

No. Nama Jabatan Tandatangan

1. …………. …………. Polsek ……. ………….
2. …………. …………. SMP …… ………….
3. …………. …………. SMP …… ………….

Mengetahui
Kepala SMP ……….

……………..
NIP. …
 DAFTAR RINCIAN PEMUSNAHAN BLANGKO IJAZAH SMP
TAHUN PELAJARAN 2019-2020

NOMORATOR BLANGKO
NO JENIS DOKUMEN Kurikulum Jumlah IJAZAH
No. Awal No. Akhir
Blangko Ijazah SMP
…………
1. Tahun Pelajaran ……….. ………………… …………………
Lembar
2019/2020

No. Nama Jabatan Tandatangan

1. …………. …………. …………
.
2. …………. …………. ………….
3. …………. …………. …………
.

Saksi-saksi

No. Nama Jabatan Tandatangan

1. …………. …………. Polsek ……. ………….
2. …………. …………. SMP …… ………….
3. …………. …………. SMP …… ………….

Mengetahui
Kepala SMP ……….

……………..
NIP. …