PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI UEKAMBUNO
Alamat : Jl. Sogialo No.02, Desa Uekambuno Kec. Ulubongka Kode Pos 94682

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …………….. tanggal …………bulan………….tahun…………….

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah (US) pada pukul …….. s/d ………

Pada Sekolah : …………………..

Ruang : …………………..
Jumlah Peserta seharusnya : …………………..
Jumlah Peserta yang tidak hadir :…………………...
Jumlah Peserta yang hadir : …………………..

b. Telah dibuka sampul soal Ujian Sekolah untuk mata pelajaran ……………………………
Dengan kode …………/…………. Di ruang Ujian dengan saksi oleh para peserta ujian dan
berisi lembar kerja …….eksamplar. lembar hasil kerja sebanyak ……….eksamplar. blangko
berita acara sebanyak ………. Eksamplar dan blangko daftar hadir sebanyak …………
eksamplar.

c. Catatan selama Ujian Sekolah (US) berlangsung :

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Berita acara ini di buat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : ……………. 1. Tanda Tangan : ……………….

2. Nama : ……………. 2. Nama : ……………….

3. NIP : …………….. 3. NIP : ………………