PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NW SURALAGA
NSS: 302230312060 NPSN: 69953751

Alamat: Jln. Jurusan Anjani-Suralaga Km.2 Desa Suralaga Kec. Suralaga Kab.Lombok Timur-NTB Kode Post: 83659

BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN PENILAIAN AKHIR SEMESTER (PAS) GANJIL
SMA NW SURALAGA
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Pada hari ini………………………………tanggal…………………………bulan……………………………..tahun 2018
Telah diselenggarakan Penilaian Akhir Semester, Tahun Pelajaran 2018/2019 dari pukul………………sampai
dengan pukul……………..

a. Pada Sekolah : SMA NW SURALAGA

Ruang : …………………………………………………..
Jumlah peserta seharusnya : …………………orang
Jumlah peserta yang hadir : …………………orang
Jumlah peserta yang tidak hadir :…………………orang yaitu nomor……………………………………
b. Telah dibuka sampul ujian mata pelajaran………………………………..…………………………… dengan kode
diruang ujian dengan disaksikan oleh peserta.
c. Jumlah lembar soal:……………………….eksamplar, Jumlah lembar jawaban :……………………….eksamplar,
dan blangko daftar hadir sebanyak……….eksamplar.
d. Sebelum dibuka sampul ujian tahun pelajaran 2018/2019 tersebut dalam keadaan baik.
e. Catatan selama pelaksanaan ujian akhir semester
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan:…………………………………… 1. Tanda Tangan:……………………………….

2. Nama :………………………………… 2. Nama :…………………………………
3. NIY :…………………………………… 3. NIY :…………………………………
Mengetahui
Peanggung Jawab Guru Bidang Studi
KEPSEK SMA NW SURALAGA

1. Tanda Tangan :……………………………………

2. Nama :……………………………………
Hairurrijal, M.Pd.
NIY: 3. NIY :……………………………………