YAYASAN RAUDLATUT THOLIBIN AN-NAWAWIYAH

MADRASAH TSANAWIYAH ASY SYUKRIYAH

Jalan Srikoyo Atas Nomor 09 Baratan Patrang Jember 68112
Telepon 085108018829
Email ;mtsasysyukriyah@gmail.com

BERITA ACARA
UJIAN TENGAH SEMESTER GANJIL
TAHUN PELAJARAN 2022 – 2023

Pada hari……………….tanggal…...........…....bulan…………………..tahun dua ribu dua

puluh. Telah diselenggarakan Ujian Tengah Semester Ganjil dari pukul……....……..s/d
pukul……….....…..
Pada Sekolah :
Ruang/Kelas :
Alamat :
Jumlah peserta seharusnya : ………….orang
Hadir : ………….orang, yakni nomor :
Tidak hadir : ………….orang, yakni nomor :
…………… …………….. ……………..
…………… …………….. ……………..
b. Telah dibuka sampul Ujian Tengah Semester Ganjil : ……………………………………..*)
dengan nomor kode…………………**) di ruang Ujian dengan disaksikan oleh peserta,
sebanyak……….eksemplar, berita acara…………….
Eksemplar dan daftar hadir sebanyak………….eksemplar sebelum dibuka, sampul Ujian
tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Tengah Semester Ganjil :

……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

……...………, ………...……………
Pengawas I Pengawas II
Tanda Tangan : …………..……………… Tanda Tangan : ……………………..
Nama : ………………………….. Nama : ……………………....
NIP : ………………………….. NIP : ……………………….

*) diisi sesuai dengan mata pelajaran yang diuji pada waktu itu
**) diisi sesuai dengan nomor kode soal