PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI SRI MULYO
KECAMATAN TUNGKAL JAYA
Alamat: Jl. Poros Desa Sri Mulyo,Kec.Tungkal Jaya,Kab. Muba, Kode Pos 30756
E-mail : sdnsrimulyo191@gmai..com NPSN:10605389 Terakreditasi A

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)
TAHUN PELAJARAN 20../20..

Pada hari ini …………….. tanggal …………bulan………….tahun…………….

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah (US) pada pukul …….. s/d ………

Pada Sekolah : …………………..

Ruang : …………………..
Jumlah Peserta seharusnya : …………………..
Jumlah Peserta yang tidak hadir :…………………...
Jumlah Peserta yang hadir : …………………..

b. Telah dibuka sampul soal Ujian Sekolah untuk mata pelajaran ……………………………
Dengan kode …………/…………. Di ruang Ujian dengan saksi oleh para peserta ujian dan
berisi lembar kerja …….eksamplar. lembar hasil kerja sebanyak ……….eksamplar. blangko
berita acara sebanyak ………. Eksamplar dan blangko daftar hadir sebanyak …………
eksamplar.

c. Catatan selama Ujian Sekolah (US) berlangsung :

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Berita acara ini di buat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : ……………. 1. Tanda Tangan : ……………….

2. Nama : ……………. 2. Nama : ……………….

3. NIP : …………….. 3. NIP : ………………