BERITA ACARA
UJIAN SEMESTER GANJIL (I)
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini ……....…….Tanggal………Bulan ………........……..  Tahun 2018. Di SMA

Negeri 1 Tiumang telah diselenggarakan Ujian Semester Ganjil dari pukul ............sampai dengan
pukul .............

1. Pada Sekolah : SMA Negeri 1 Tiumang

Alamat : Jr. Lagan Jaya II Nagari Sipangkur Kec. Tiumang
Ruang : .................
Jumlah Peserta seharusnya : ................. orang
Jumlah Hadir (ikut Ujian) : .................
Yang tidak Hadir : ..................
Nomor Ujian Tidak Hadir : ..............................................................................................

2. Sampul Ujian Semester Genjil ………………….....………...........................*) dengan nomor

kode ….…..............**) telah dibuka di ruangan Ujian Semester Genjil dengan disaksikan oleh
peserta, naskah soal sebanyak .................... eksemplar,Lembar jawaban
sebanyak ............................eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ...............eksemplar, dan
Blanko Daftar Hadir sebanyak ..............eksemplar. Sebelum dibuka sampul Ujian
AkhirSemester Genap tersebut dalam keadaan baik.
3. Catatan selama pelaksanaan Ujian Semester Ganjil***).
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara, Mengetahui,

Pengawas Ruang ................. Kepala SMA N 1 Tiumang

Nama ............................................ IDDIA ROZANI, S.Pd, M.Si

NIP: 197703312002212 2006

Keterangan:
*) Diisi dengan mata pelajaran pada waktu itu
**) Diisi dengan kode / nomor yang tercantum pada sampul
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.