PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAERAH

SMA NEGERI 1 AMURANG BARAT
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Teep Kec. Amurang Barat

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH KELAS XII
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …….……… tanggal …………..………… bulan ……….. tahun ………………. Pukul
……… sampai ……………. Waktu Indonesia Tengah

a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah

Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Amurang Barat
Ruang : I (XII BB)
Jumlah Peserta Seharusnya : 7 Orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : ….. Orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ….. Orang
Yakni Nomor : …………………………………………

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk

Mata Pelajaran : …………………………………………
Lembar Soal : …….. Lembar
Blanko Berita Acara : …….. Lembar
Blanko Daftar Hadir : …….. Lembar

Catatan selama pelaksanaan ujian sekolah **)

…………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………….………

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara,

1. Pengawas I
Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Tandatangan : …………………………………..

2. Pengawas II
Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Tandatangan : …………………………………..
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAERAH
SMA NEGERI 1 AMURANG BARAT
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Teep Kec. Amurang Barat

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH KELAS XII
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …….……… tanggal …………..………… bulan ……….. tahun ………………. Pukul
……… sampai ……………. Waktu Indonesia Tengah

a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah

Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Amurang Barat
Ruang : II (XII IPS)
Jumlah Peserta Seharusnya : 12 Orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : ….. Orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ….. Orang
Yakni Nomor : …………………………………………

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk

Mata Pelajaran : …………………………………………
Lembar Soal : …….. Lembar
Blanko Berita Acara : …….. Lembar
Blanko Daftar Hadir : …….. Lembar

Catatan selama pelaksanaan ujian sekolah **)

…………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………….………

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara,

1. Pengawas I
Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Tandatangan : …………………………………..

2. Pengawas II
Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Tandatangan : …………………………………..
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAERAH
SMA NEGERI 1 AMURANG BARAT
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Teep Kec. Amurang Barat

BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH KELAS XII
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini …….……… tanggal …………..………… bulan ……….. tahun ………………. Pukul
……… sampai ……………. Waktu Indonesia Tengah

a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah

Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Amurang Barat
Ruang : III (XII MIPA)
Jumlah Peserta Seharusnya : 11 Orang
Jumlah Peserta Yang Hadir : ….. Orang
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ….. Orang
Yakni Nomor : …………………………………………

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk

Mata Pelajaran : …………………………………………
Lembar Soal : …….. Lembar
Blanko Berita Acara : …….. Lembar
Blanko Daftar Hadir : …….. Lembar

Catatan selama pelaksanaan ujian sekolah **)

…………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………….………

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara,

1. Pengawas I
Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Tandatangan : …………………………………..

2. Pengawas II
Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Tandatangan : …………………………………..