PEMERINTAH KABUPATEN ............................................

DINAS PEBNDIDIKAN
Sekolah................................
Jln. ...................
.......................................

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH ……………………………………………
Nomor: …………………….

Tentang

KELULUSAN KELAS IX
TAHUN PELAJARAN ……………………

Menimbang : Bahwa telah selesainya masa pembelajaran di Kelas ………… Tahun Pelajaran
……………...

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
3. Peraturan Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor …………… tentang Perubahan atas Peraturan Sekretaris Jenderal
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor ………………. tentang
Spesifikasi Teknis, Bentuk dan Tata Cara Pesngisian Blangko Ijazah Dikdas
dan Dikmen TP……………………;
5. Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor
…………………………………………………………………. perihal
Peraturan Sekretaris Jenderal Kemendikbud Nomor ……………...
6. Surat KepalaDinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Nomor
………………… tanggal ………………… tentang ………...………………

Memperhatikan : Hasil Rapat Dewan Guru tanggal ………………….

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Berikut ini Daftar Nama Siswa Kelas…….. Tahun Pelajaran ……………. yang
dinyatakan LULUS/ TAMAT dari Sekolah……………………… seperti
terlampir.

Demikian Surat Keputusan ini diperbuat apabila terjadi kekeliruan akan ditinjau dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………………
Pada Tanggal : ………………….
Kepala ………………………

…………………….
NIP. ………
 PEMERINTAH KABUPATEN .............................
DINAS PEBNDIDIKAN
Sekolah ...................................
Jln. ..................
.........................................

BERITA ACARA RAPAT KELULUSAN

Pada hari ini Selasa Dua Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul sepuluh sampai
sebelas WIB bertempat di Sekolah ………………………. diadakan Rapat Kelulusan
Kelas ……………. Tahun Pelajaran ………………. dengan hasil sebagai berikut:

Jumlah Peserta Ujian

No Kelas Keterangan
LK PR Jumlah

1 Kelas…… ….. …… ….. LULUS 100 %

Demikian Berita Acara Rapat Kelulusan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kepala ……………………………

……………………….
NIP.

Catatan:
1. Diharapkan peserta didik datang tepat waktu sesuai jadwal;
2. Berpakaian bebas, sopan dan rapi;
3. Selesai pengambilan rapor segera pulang ke rumah.