Nama : ………………………………..
NIS : ……………………………….
Kelas : ……………………………….
Hari : ………………………….
Tanggal : …………………………..
Menyetujui,
Mengetahui
Kepala Program Keahlian Guru Pembimbing
Mengesahkan,
Kepala SMK Negeri 1 Mojosongo
Nama : ………………………………..
NIS : ……………………………….
Kelas : ……………………………….
telah disetujui dan disahkan oleh Instruktur dunia kerja dan Direktur /
Pimpinan
PT…………………… pada :
Hari : ………………………….
Tanggal : …………………………..
…………………………….. …………………………...