PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS PENDIDIKAN

KECAMATAN ……………………………..
STATUS TERAKREDITASI (...) Nomor: …………………. NPSN ……………….
Alamat : Jl. Raya ............. Kecamatan ............... Kabupaten Tanggamus, ............ Kode Pos .................................

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangandibawahini Kepala SD Negeri ………………. Kecamatan ………………

Kabupaten Tanggamus menerangkanbahwa :
1. Nama Pengawas : ………………………………
2. NIP : ………………………………
3. Pangkat /Golongan : ………………………………
4. Jabatan : ………………………………
5. Unit Kerja : Dinas Pendidikan KabupatenTanggamus

Telah melakukankegiatan Pembinaan Guru dan Kepala Sekolah/Pembimbingan Guru dan Kepala
Sekolah/Pemantauan 8 SNP)* yang dilaksanakan pada :
1. Hari :………………………………………………
2. Tanggal :……………………………………………...
3. Waktu : Pukul 07.30 s.d 11.30 WIB
4. Tempat :SD Negeri ……………..Kecamatan……………………

Dengan rincian materi :

1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
4. ........................................................................................................................................

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

Dibuat di :…………………………….
Pada tanggal :……………………………..
Kepala Sekolah,

……………………………….
NIP.
 BUKU KUNJUNGANKERJA PENGAWAS SEKOLAH

Bulan : ………………………………………………………………...
Semester : ………………………………………………………………...
Tahun Pelajaran :………………………………………………………………...
Nama Sekolah : ………………………………………………………………...
Hari / Tanggal : ………………………………………………………………...
Tujuan Kunjungan : ………………………………………………………………...
Temuan Masalah :

Pemecahan Masalah / Saran:

Kepala SD Negeri ……………, Pengawas Sekolah,

………………………….. …………………………..
NIP. NIP.
 DAFTAR HADIR

Nama Pengawas : ………………………………..

NIP : ………………………………..
Nama Sekolah : SD Negeri ……………………
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………..
Tanggal : .……………………………………………………………….

No Nama Guru Jabatan Tanda Tangan

1
1 2
2

3
3 4
4

5
5 6
6

7
7 8
8

9
9 10
10

11
11 12
12

13
13 14
14

15
15 16
16

17
17 18
18

19
19 20
20

Kepala SD Negeri ……………….,

……………………………….
NIP.