DOKUMEN PORTOFOLIO PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN PENEGAK

Disusun Oleh :

Nama Lengkap : .....................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................
Nomor Gugusdepan : .....................................................................
Pangkalan Gugusdepan : .....................................................................
Kwartir Ranting : .....................................................................
Kwartir Cabang : 0405 Kota Dumai

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG 0405 KOTA DUMAI
Jalan Kesehatan No. 10 Dumai
E-mail : kwarcabkotadumai@yahoo.com

2018
 IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : …………………………………………………… (Pa/Pi)

2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
3. Alamat Rumah : ……………………………………………………………
4. Golongan Kepramukaan : PRAMUKA PENEGAK
5. NTA : ……………………………………………………………
6. Masuk Pramuka tanggal : ……………………………………………………………
7. Nomor Gudep : ……………………………………………………………
8. Pangkalan Gudep / Sekolah : ……………………………………………………………
9. Kwartir Ranting : ……………………………………………………………
10. Kwartir Cabang : 0405 Kota Dumai
11. Agama : ……………………………………………………………
12. No. Handphone / WA : ……………………………………………………………
13. Email : ……………………………………………………………
14. Hobby : ……………………………………………………………
15. Golongan Darah : ……………………………………………………………
16. Nama Ayah / Bapak : .......................................................................................
17. Pekerjaan Ayah / Bapak : ……………………………………………………………
18. Nama Ibu : ……………………………………………………………
19. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………
20. Nomor HP Orang Tua : ……………………………………………………………
21. Anak ke : ………… Jumlah Saudara kandung : ………….. orang
22. Cita-cita : ……………………………………………………………

Dumai, ................................2018
Ketua Gudep Peserta,
Pas Foto

3x4

Pakaian Pramuka
................................... ....................................

Mengetahui,
Kepala Sekolah selaku Ka Mabigus

...............................................

LEMBAR PENGESAHAN

Dokumen Portofolio ini telah diteliti oleh Ketua Gugusdepan dan disahkan untuk uji Pramuka
Garuda oleh Ketua Majelis Pembimbing Gugusdepan pada :
Hari : …………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………..

Mengesahkan, Diteliti oleh,

Kepala Sekolah selaku Ketua Gugusdepan
Ketua Majelis Pembimbing Gugusdepan

.......................................................... ...................................................................

Telah dilakukan Uji Pramuka Garuda oleh Tim Seleksi Pramuka Garuda Kwartir Cabang Kota
Dumai pada :
Hari : …………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………..
Tim Seleksi Pramuka Garuda
Kwartir Cabang Kota Dumai :

1. Nama : ………………………………………………………… (Ketua) : …………………………………………

2. Nama : ………………………………………………………… (Anggota) : ……………………………………..

3. Nama : ………………………………………………………… (Anggota) : ……………………………………..

4. Nama : ………………………………………………………… (Anggota) : ……………………………………..

5. Nama : ………………………………………………………… (Anggota) : ……………………………………..

6. Nama : ………………………………………………………… (Anggota) : ……………………………………..

7. Nama : ………………………………………………………… (Anggota) : ……………………………………..

BUKTI FISIK KOMPONEN 1

Memahami :
- UUD RI 1945
- UU RI Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka
- AD dan ART Gerakan Pramuka
 LAMPIRKAN :

 Hasil tes tertulis dari Penguji

(Sediakan amplop coklat ½ F4 yang ikut terjilid di bagian ini)

 IKHTISAR HASIL UJI KECAKAPAN UMUM
Penegak Bantara Penegak Laksana
No. SKU Tanggal Uji No. SKU Tanggal Uji
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23
Dilantik menjadi Penegak Bantara Dilantik menjadi Penegak Laksana
Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal :
Tempat : Tempat :

BUKTI FISIK KOMPONEN 2

 LAMPIRKAN :

 Fotocopy SKU Bantara dan Laksana

(SKU asli agar dibawa saat Uji Garuda)

 BUKTI FISIK KOMPONEN 3
Menjadi contoh yang baik dalam Gugusdepan, di rumah, di
sekolah/perguruan tinggi, di tempat kerja dan di masyarakat, sesuai
dengan Tri Satya dan Dasa Darma Pramuka

LAMPIRKAN :

Surat Pernyataan / Keterangan Berkelakuan Baik :

1. Dari Pembina Gugusdepan
2. Dari Orang Tua
3. Dari Kepala Sekolah
4. Dari Ketua RT setempat

IKHTISAR HASIL UJI KECAKAPAN KHUSUS

No. Jenis TKK yang dimiliki Purwa Madya Utama
 Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
/ Bidang
Uji Penyematan Uji Penyematan Uji Penyematan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

BUKTI FISIK KOMPONEN 4

Telah memiliki Tanda Kecakapan Khusus (TKK) Pramuka Penegak,
sekurang-kurangnya 9 (sembilan) macam dari masing-masing bidang
Kecakapan Khusus , sekurang-kurangnya 2 (dua) macam Tingkat Utama
dan 3 (tiga) macam Tingkat Madya. Jenis TKK yang diwajibkan
berdasarkan ketentuan Gugusdepan dimana Penegak berada,.

LAMPIRKAN :

 Fotocopy Surat Keterangan / Sertifikat Tanda Lulus SKK yang dipilih

( Surat TKK asli agar dibawa saat uji Garuda)

L
BUKTI FISIK KOMPONEN 5
A
M Pernah mengikuti pertemuan Pramuka Penegak di tingkat Ranting,
P Cabang, Daerah, Nasional atau Internasional
I
R
KAN :

 Fotocopy Piagam Kegiatan / Penghargaan atau Surat Keterangan Kegiatan

(Piagam / Surat Keterangan asli agar dibawa saat uji Garuda)

 BUKTI FISIK KOMPONEN 6
L
Tergabung dalam salah satu Satuan Karya Pramuka dan A
mampu mengaplikasikan keterampilan di satuan karya Pramuka M
tersebut P
I
R
KAN :

 Surat Keterangan sebagai anggota Saka dari Pimpinan / Pamong Saka

yang diikuti
 Foto aplikasi keterampilan Satuan Karya yang diikuti
 BUKTI FISIK KOMPONEN 7
L
A
Aktif membantu Pembina di Gugusdepan
M
P
I
R
KAN :

 Lampirkan Surat Keterangan aktif sebagai Pembantu Pembina dari Gudep dan Surat
Keputusan / Surat Tugas sebagai Pembantu Pembina Gudep

BUKTI FISIK KOMPONEN 8

 LAMPIRKAN :

 Fotocopy Produk / Printout internet yang pernah dibuat (Web, FB, Email, dll) miliknya

BUKTI FISIK KOMPONEN 9

Secara aktif menggunakan salah satu bahasa internasional

LAMPIRKAN :

 Catatan percakapan bahasa internasional yang dilakukan oleh Pembina Satuan dan
peserta yang diuji
 BUKTI FISIK KOMPONEN 10
Dapat menyelenggarakan suatu proyek produktif yang bersifat
perorangan / bersama di lingkungan

LAMPIRKAN :
 Lampirkan proposal dan laporan kegiatan proyek produktif yang disahkan oleh
Kamabigus / Pembina Gugusdepan / Pihak berwenang setempat dan surat keterangan
 Foto kegiatan proyek produktif
 BUKTI FISIK KOMPONEN 11
Dapat membuktikan dirinya sebagai penabung
yang rajin dan teratur

LAMPIRKAN :
 Fotocopy Buku Tabungan dari Bank dan diperlihatkan Buku Tabungan Asli
 BUKTI FISIK KOMPONEN 12
Mampu menampilkan kecakapannya dibidang seni budaya, olahraga, Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi di depan umum

LAMPIRKAN :
 Tuliskan jenis Seni Budaya, Olahraga atau Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang
akan / pernah ditampilkan
 Lampirkan deskripsi Seni Budaya, Olahraga atau Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
yang akan / pernah ditampilkan
Deskripsi berisi :
a. Nama Seni Budaya / Olahraga / IPTEK
b. Latar Belakang
c. Alasan Memilih
d. Sejak menguasai kemampuan tersebut
e. Siapakah yang berperan dalam hal tersebut (Guru, Orangtua dll)
f. Manfaat
g. Tindak Lanjut
 BUKTI FISIK KOMPONEN 13
L
Dapat melakukan kegiatan pembangunan di lingkungannya mulai dari
A perencanaan, pelaksanaan dan penilaian
M
PI
R
KAN :
 Lampirkan proposal dan laporan kegiatan yang disahkan oleh pihak berwenang
setempat dan surat keterangan
 Foto pelaksanaan kegiatan pembangunan
 DAFTAR PRESTASI
A. Kepramukaan
Kejuaraan Tingkat
No Nama Lomba / Kegiatan (Juara1/2/3, (Ranting/Cab/Bin Ket.
harapan) wil/Da/Nas)

B. Non Kepramukaan
Kejuaraan Tingkat
No Nama Lomba / Kegiatan (Juara1/2/3, (Kec/Kab/Prop/ Ket.
Harapan) Nas)
 BUKTI FISIK PENDUKUNG
Sebagai siswa yang berprestasi di Sekolah dan aktifitas kegiatan di luar
Kepramukaan

LAMPIRKAN :
 Fotocopy Raport Nilai Pelajaran di sekolah
 Fotocopy Piagam / Surat Keterangan / Tanda Penghargaan di luar kepramukaan
 KESAN DAN PENILAIAN ATAS CALON DI SEKOLAH DAN GUDEP

1. Wali Kelas
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................

2. Guru Agama
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................

3. Wakasek Kesiswaan / Pembina OSIS

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

4. Pembina Ambalan Penegak

…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………….................
....................................................................................................................................

Dumai, …................................... 2018

Pembina Ambalan, Pembina OSIS, Guru Agama, Wali Kelas,

…………………........ …………………........ …………………........ …………………........

NIP: …..………......... NIP: …..……….......... NIP: …..………........
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………..............
NTA : .............................................................................................................................
Golongan Kepramukaan : PRAMUKA PENEGAK
Nomor Handphone / WA : …………………………………………………………………………………..............
Nomor Gugusdepan : .............................................................................................................................
Pangkalan Gugusdepan : .............................................................................................................................
Kwartir Ranting : ……………………………………………………………………………………………
Kwartir Cabang : 0405 Kota Dumai

Menyatakan bahwa dokumen portofolio yang saya ajukan guna uji Pramuka Garuda adalah
benar-benar milik saya sendiri.

Dumai, .......................................2018
Yang menyatakan,

Meterai 6.000

.....................................................

Seluruh dokumen dijilid rapi dan dimasukkan ke dalam Map plastik KUNING