KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PESAWARAN

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PADANG CERMIN
Desa Padang Cermin Kecamatan Padang Cermin, Telp –

Model N10
Nomor : B.031/KUA/08.11.03/PW.01/2/2023 …………,……………..
Nomor Pendaftaran : ND00053301151022023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI

Kepada Yth,
Keoala KUA Kecamatan / PPN Perwakilan RI
KUA PADANG CERMIN KABUPATEN PESAWARAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah
datang kekantor kami seorang laki-laki
NIK :
Nama :
Bin – Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Status Perkawinan :

Akan Melaksanakan Pernikahan di wilayah saudara dengan seorang perempuan :

NIK :
Nama :
Bin – Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Status Perkawinan :

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala / Penghulu

Nurliansyah, S.Ag.,M.M