KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA ....................

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ....................
Alamat .........................
Telepon : ....................................
Website:nikahdikua.com

Nomor : .... .........................................20..

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
………………………………………………

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan

Pernikahan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan :
Nama :
Bin/Binti :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Paspor :
Status Pernikahan :

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki- laki /

perempuan:

Nama :
Bin/Binti :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Paspor :
Status Pernikahan :
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun
2019 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak nikah.

Kepala/ Penghulu

...................................

https://nikahdikua.com/2020/07/10/blangko-formulir-surat-rekomendasi-
nikah-model-n10/
LAMPIRAN XIV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR REKOMENDASI NIKAH

Model N10

KECAMATAN ..................................
KABUPATEN / KOTA ..............................

Nomor : .... .........................................20..

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
………………………………………………

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan

Pernikahan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan :
Nama :
Bin/Binti :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Paspor :
Status Pernikahan :

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Laki- laki /

perempuan:

Nama :
Bin/Binti :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Paspor :
Status Pernikahan :
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun
2019 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak nikah.

Kepala/ Penghulu

...................................