KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA JAKARTA BARAT

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KEBON JERUK
JL. PATRA RAYA KP GUJI NO. KEL. DURI KEPA KEC. KEBON JERUK JAKARTA
BARAT Telp. 0215640052
Email: kuakebonjeruk@gmail.com

IQRAR TAUQIL WALI BIL KITABAH

Yang Bertandatangan di bawah ini

Nama :
Udin Setiawan Bin : Robani
Tempat Tgl Lahir :
Jakarta 13 April 1966 Agama : Islam
Warga Negara :
Indonesia Status Hubungan : Orang Tua Kandung
Alamat :
Jl Hud RT 09/05 Kel Sukabumi Utara Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kebon Jeruk
Sehubungan akan dilaksanakannya perikahan seorang perempuan yang bernama

Nama : Suci Rahmania Bin : Udin Setiawan

Tempat Tgl Lahir : Boyolali 10 Januari 1977 Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Status Hubungan : Anak Kandung
Alamat : Jl Hud RT 09/05 Kel Sukabumi Utara Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kebon Jeruk

Dan saya tidak bisa hadir untuk mewakilkan pernikahannya, maka dengan ini saya iqrar dihadapan saksi-sakis
bahwa saya berwakil wali kepada Penghulu/Kepala KUA/Kepala Perwakilan RI di Dubai (kepada Arif Muhammad) untuk
menikahkan perempuan yang Namanya tersebut diatas dengan seorang laki-laki yang bernama Jafar Shabeer KB bin Abdul
Basher Kadavath

Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya dihadapan dua orang saksi yang Namanya
tersebut dibawah ini.

SAKSI-SAKSI

Saksi I Saksi II

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan Saksi ( ) Tanda Tangan Saksi ( )

Mengetahui

Kepala KUA Tandatangan Wali

Kecamatan Kebon Jeruk

(M Arsyad SA.g Iwan Setiawan