KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA JAKARTA BARAT

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KEBON JERUK
JL. PATRA RAYA KP GUJI NO. KEL. DURI KEPA KEC. KEBON JERUK JAKARTA
BARAT Telp. 0215640052
Email: kuakebonjeruk@gmail.com

Nomor : B........../KUA.09.5.5/PW.01/X/2021 14 October 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan INDRALAYA
di
SUMATERA SELATAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor
kami seorang Perempuan:
Nama : NAIMAH
Bin/binti : USMAN
NIK : 317305480781101
Tempat/Tgl Lahir : MUARA MERANJAT, 08 July 1981
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWATA
Alamat : JL ADHI KARYA RT 13/05 KEDOYA SELATAN KEBON JERUK
Status Perkawinan : BELUM KAWIN

Akan melaksanakan nikah di wilayah Saudara dengan seorang Laki-laki:

Nama : WANDY MAWARDIE USMAN
Bin/binti : IMAN SUBEKTI
NIK : 3674072807840002
Tempat/Tgl Lahir : SUKABUMI, 28 July 1984
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warganegara : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL PONDOK SALAK INDAH BLOK C RT 02/09 BAKTI JAYA SETU
Status Perkawinan : CERAI HIDUP

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan persyaratan
permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Wassalam,
Kepala KUA Kecamatan KEBON JERUK

M. ARSYAD, S.AG