KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PALEMBANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SEBERANG ULU II
JL.A.Yani Lr.Gumay Gg.Bangdes Kel.14 Ulu Kec.SU.II Palembang Telp. 081268005114
Email: kua_su2@kemenag.go.id

Nomor : 839/Kua.06.05.06/PW.01/V/2021 03 June 2021

Lampiran : 1 (SATU) BERKAS (satu) berkas
Perihal : Rekomendasi nikah

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan BUKIT KECIL.
di
SUMATERA SELATAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor
kami seorang Laki-Laki:
Nama : REZA AHMAD TARMIZI
Bin/binti : ZULKARNAIN
NIK : 1671072304980015
Tempat/Tgl Lahir : PALEMBANG, 23 April 1998
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Warganegara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : JL. MELATI II RT 2 RW 1 TALANGJAMBE SUKARAMI KOTA PALEMBANG
Status Perkawinan : JEJAKA

Akan melaksanakan nikah di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan:

Nama : LEVI ANGRAINI
Bin/binti : M ALI AK
NIK : 1671035208960002
Tempat/Tgl Lahir : PALEMBANG, 12 August 1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Warganegara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
: LR. SADAR JAYA NO:715 RT 13 RW 6 TANGGATAKAT SEBERANG ULU DUA
Alamat
KOTA PALEMBANG
Status Perkawinan : PERAWAN

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan persyaratan
permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Wassalam,
Kepala KUA Kecamatan SEBERANG ULU
II

KHAIRUDDIN,S.AG.M.SI