SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : YUNI MARLINA

Tempat/tgl.lahir : Tanjung Karang, 06 - 06 – 1975
Warganegara/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Pajajaran Gg. Cerme LK.I
Kel. Gunung Sulah – Kec. Way Halim – Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa Suami saya:

Nama : PARIJAN
Tempat/tgl.lahir : Tanjung Karang, 21 - 08 – 1970
Warganegara/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Pajajaran Gg. Cerme LK.I
Kel. Gunung Sulah – Kec. Way Halim – Bandar Lampung

Dalam keadaan Sakit Jiwa ( Tidak Sehat Akalnya).

Dan surat pernyataan ini saya buat guna kelengkapan pengurusan WALI HAKIM pernikahan
anak saya yang bernama : MITA SARI

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku di
Wilayah Negara Republik Indonesia dan tidak akan melibatkan pamong setempat.
Bandar Lampung, 02 – 09 – 2022
Yang membuat pernyataan

Saksi-saksi : YUNI MARLINA

1. Asnawi / Ketua RT.07 LK I …………………..
2. Gani MZ / Ketua Kep. LK I ………………….. Mengetahui
LURAH GUNUNG SULAH

HUSNI ZAKIYA, S.A.B

NIP. 19720623 200902 1 002