PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN RAMBAH
DESA SIALANG JAYA

SURAT PERNYATAAN CERAI

Nomor :24/SK/SJ/VII/2022/124

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya:

Nama : Joni Effendi Hasibuan

Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Prapat, 07 Januari 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Sialang Jaya RT 002 / RW 001 Desa Sialang Jaya
Kec. Rambah, Kab.Rokan Hulu.
SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK PERTAMA

Nama : Supri Astuti Wulandari

Tempat/Tanggal Lahir : Aek Nopan, 14 Maret 1986
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Sialang Jaya RT 002 / RW 001 Desa Sialang Jaya
Kec. Rambah, Kab.Rokan Hulu.
SELANJUTNYA DISEBUT SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami/istri
dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi di rumah tangga , semenjak tgl 06 MARET 2012
Oleh karna itu ke dua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak
tanpa ada paksaan dari pihak siapa pun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, Dan diberikan kepada
yang bersangkutan agar dapat dipergunakan dimana perlu nantinya.

Desa Sialang Jaya, 20 Juli 2022

Kepala Desa Sialang Jaya

YUHERMAN DAULAY