Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN JORLANG HATARAN


KELURAHAN TIGA BALATA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PONDANG SIDABUTAR , SH
Jabatan : Lurah Tiga Balata
Kecamatan Jorlang Hataran
Kabupaten Simalungun, Propinsi Sumatera Utara

Dengan ini menerangkan dengan bahwa MUSRIFAH SIRAIT telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 27 Februari 2021
Penyebab Kematian : Sakit
Tempat Kematian : Parluasan Balata (Rumah)

Lebih Lanjut diterangkan :


Benar Anak Kandung dari Alm. MUSRIFAH SIRAIT adalah :
Nama : MAIKENSI SIALLAGAN
NIK : 1208061010800001
Tempat/Tgl. Lahir : Pamatang / 10 Oktober 1980
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Parluasan Balata Kelurahan Tiga Balata
Kecamatan Jorlang Hataran Kabupaten Simalungun

Berhubung alasan kesibukan dengan ini Anak Kandung dari Alm. MUSRIFAH SIRAIT memberi
Kuasa untuk Pengurusan Akte Kematian ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Simalungun kepada :

Nama : YENI SAYLENDRA


NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Sibungabunga / 19 Februari 1983
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sibungabunga Nagori Sibungabunga
Kecamatan Jorlang Hataran Kabupaten Simalungun

Demikian permohonan ini diperbuat dengan sebenarnya, dengan fikiran waras tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tiga Balata , 9 Maret 2021

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

Materai
10000

YENI SAYLENDRA MAIKENSI SIALLAGAN

LURAH TIGA BALATA

PONDANG SIDABUTAR , SH

Anda mungkin juga menyukai