SURAT PERNYATAAN IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARIANTO
Tempat/Tgl Lahir : Sei Bejangkar, 12-12-1953
NIK : 1208081212530002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : WNI/Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Huta III Adil Makmur, Kel. Adil Makmur
Kab. Simalungun

Dengan ini memberikan izin sepenuhnya kepada ISTRI Saya yang bernama :

Nama : MULYANI
Tempat/Tgl Lahir : Bah Muka, 07-03-1983
NIK : 1208084703840002
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa/Agama : WNI/Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Pepaya Lk. III, Kel. Sirantau
Kec. Datuk Bandar, Kota Tanjungbalai.

Guna untuk berangkat ke Luar Negeri, adapun kepergian Istri saya tersebut ke Luar Negeri
adalah untuk menjenguk adiknya yang sedang sakit.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga untuk pengurusan Paspor di Kantor Imigrasi Tanjungbalai. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini saya salah gunakan, maka saya bersedia dituntut di depan Hukum sesuai
dengan Undang-Undang yang berlaku di Negara R.I.

Tanjungbalai, 15 Juni 2023

Saya yang membuat pernyataan,

SARIANTO

Diketahui Oleh :
Plt. LURAH SIRANTAU

AGUSTINA SINULINGGA, SE
PENATA MUDA TK.I
NIP : 19810811 201001 2 018