SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Jambi
Di_
Jambi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMIAH
NIK : 1571014605690021
Tempat tanggal lahir : Jambi, 06 Mei 1969
Alamat : Perumnas Aur Duri Indah blok D No.264 Rt. 26 Kel. Penyengat
Rendah, Kec. Telanaipura Kota Jambi
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Istri

Dengan ini memohon untuk pelayanan pembuatan Paspor atas nama :

Nama : ABDUL RAHMAN NST

NIK : 1571011104680081
Tempat tanggal lahir : Silatung, 11 April 1968
Alamat : Perumnas Aur Duri Indah blok D No.264 Rt. 26 Kel. Penyengat
Rendah, Kec. Telanaipura Kota Jambi
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Suami

Hal ini mengingat keadaan suami yang tersebut diatas sedang tidak memungkinkan untuk mengurus
pembuatan paspor sendiri karena dalam keadaan sakit sebagaimana surat keterangan terlampir, dan belum
diperbolehkan untuk beraktifitas diluar rumah sakit. Oleh karena itu mohon kiranya untuk membantu dalam
pembuatan paspor tersebut.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas kerjasama dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Jambi, 02 Oktober 2018

Pemohon,

SAMIAH