Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama : ...
Tempat/tgl. lahir : ...
Alamat domisili : ...
Pekerjaan : ...
mengajukan permohonan penggantian paspor yang (hilang/rusak) karena keadaan
kahar, tertimpa musibah (banjir/gempa bumi/kebakaran/huru-hara/bencana alam
lainnya).
Terlampir dalam surat permohonan ini adalah surat keterangan yang dikeluarkan oleh
Kantor Kelurahan........./Kantor............. Nomor (surat)...................., tanggal
(surat)............................
Demikian disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya saya ucapkan terima
kasih.
Pemohon,
ttd
(Nama Pemohon)