KOP PERUSAHAAN

Alamat ….. No Telp ….. Email

Pangandaran, .................. 2018

Kepada
Nomor : .......................................... Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : .......................................... Kabupaten Pangandaran
Perihal : Permohonan Sertifikat Laik Sehat di
Bagi Usaha Hotel Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………..……………………………..
Umur : ……………………………..……………………………..
No. KTP : ……………………………..……………………………..
Alamat : ……………………………..……………………………..
……………………………..……………………………..
No. Telepon : ……………………………..……………………………..

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Laik Sehat bagi Usaha

Hotel bagi :
a. Nama Perusahaan / Badan Hukum : ..............................................................
Nama Pemilik : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. Telepon : ..............................................................

b. Nama Hotel : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kode Pos : ..............................................................
No. Telepon : ..............................................................
Bersama ini kami lampirkan syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan
sebagai berikut :
1. Surat permohonan Sertifikat Laik Sehat Bagi Usaha Hotel (bermaterai
6000);
2. Fotokopi KTP pemohon yang berlaku;
3. Fotokopi surat keterangan berdomisili perusahaan;
4. Struktur Organisasi Pengurus Hotel dan daftar Karyawan;
5. Peta Lokasi;
6. Denah bangunan;
7. Fotokopi perijinan lain yang dimiliki yang terkait dengan usaha (SIUP,
Pariwisata, Minol, HO dengan lampiran gambar denah situasi, dan lain-
lain);
8. Fotokopi hasil pemeriksaan laboratorium sampel makanan;
9. Fotokopi Sertifikat pelatihan atau kursus hygiene sanitasi bagi penjamah
makanan minimal 1 (satu) orang;
10. Fotokopi hasil pemeriksaan kesehatan penjamah makanan (rectal swab).

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan

terima kasih.

Pangandaran, ………………………………

Pimpinan Hotel

Materai
6000

(………………………………..)