Kepada :

Nomor : Yth. Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Lumajang
Perihal : Permohonan penambahan produk P-IRT di
LUMAJANG

Besama ini saya mengajukan permohonan penambahan produk makanan minuman

untuk mendapatkan registrasi sertifikat produksi Pangan Industri Rumah Tangga (P-IRT)
dengan data sebagai berikut :
Nama Pemohon/Pengusaha : ……………………………………………………………
Nomor K T P : ……………………………………………………………
Alamat Pemohon : Jl. ..………………………………………………………
Dsn. ................................................. RT ..... RW .....
Desa ................................... Kec. .............................
Nama IRT : ……………………………………………………………
Alamat Produksi : Jl. ..………………………………………………………
Dsn. ................................................. RT ..... RW .....
Desa ................................... Kec. .............................
Nama produk, Kemasan dan Komposisi Produksi :
No Nama Produk Kemasan Bahan Yang digunakan
Produksi ( Komposisi )
1.
2.
3.
4.
Sebagai kelengkapan, bersama ini kami sertakan :
1. Contoh Label / Kemasan [ harus mencantukan : nama produk, nama IRT, komposisi,
berat bersih, kode produksi, kadaluarsa, nomor pendaftaran ]
2. Contoh Hasil Produksi yang didaftarkan.
3. Fotocopy sertifikat P-IRT 1 (satu) lembar.
4. Untuk IRT/pengusaha yang hanya melakukan pengemasan ulang, menyerahkan :
a. fotocopy sertifikat P-IRT dari IRT/perusahan yang memproduksi barang tersebut.
b. surat pernyataan kesediaan dari pihak yang memproduksi untuk dikemas ulang
(materai 6000).

Demikian untuk menjadikan periksa.

Lumajang, ……………………
Hormat kami,

……………….
Catatan : Berkas dapat diterima apabila lengkap