DOKUMEN RENCANA PENGAMBILAN AIR TANAH

( BRPAT )

I. IDENTITAS PERUSAHAAN
a Nama perusahaan :

b Alamat :

c NPWP :
d No. Tlp :
Perusahaan/Fax
e Email :

II. MAKSUD PENGAMBILAN AIR

A. Air digunakan untuk pencucian kendaraan dan Penunjang kegiatan usaha
B. Uraian kebutuhan air bersih ini dapat kami jelaskan sebagai berikut :
1. Jumlah Karyawan sebanyak ....... orang, dengan kebutuhan air rata – rata
per orang ........... liter/perorang, sehingga kebutuhan air untuk MCK
sebanyak  .......... Liter/perhari atau ........ m³/perhari.
2. Pengunjung sebanyak  .......... orang dengan kebutuhan air rata – rata
per orang  .................. liter/perorang sehingga kebutuhan air
keseluruhan sebanyak  ........... Liter/perhari atau ............. m³/perhari.
3. Lain-lain sebanyak  ....... liter/perhari atau ......... m³/perhari
 TABEL 1
RINCIAN KEBUTUHAN AIR Per-Hari

N Jenis Peruntukan Jumlah Kebutuhan Keterangan

o Air (M³/perhari )
1 MCK .................................................

2 Penunjang Produksi .................................................

3 ................................................. .................................................

Jumlah Kebutuhan/hari ................................................

.

C. Sebagai pengguna air nantinya kami sanggup memenuhi ketentuan –

ketentuan sebagi berikut :
 Bertanggung jawab atas syarat – syarat teknis yang ditetapkan oleh
Dinas Teknis (seperti pemasangan meteran,debit air yang telah
dijinkan);
 Siap membantu apabila sewaktu – waktu instalasi pengambilan air
diperiksa oleh aparat Dinas Terkait;
 Bersedia memberikan sebagian air secara cuma – cuma kepada
masyarakat sekitar apabila memerlukan;
 Secara rutin akan melaporkan pemakaian air setiap tanggal 25 setiap
bulannya ke Dinas Teknis Terkait;
 Menguji kualitas air sumur ke laboratorium yang terakreditasi;
 Memasang meter air;
 Instalasi pengambilan air kami dapat sewaktu waktu dihentikan/disegel
oleh aparat Dinas terkait, apabila terbukti telah terjadi penyimpangan
terhadap ketentuan perijinan (misalnya melampui izin yang diberikan
,tidak memelihara fungsi meter air dll).
Demikian rencana ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab dan menyadari akan dikenakan sanksi apabila melalaikan
apa-apa yang menjadi kesanggupan.

Hormat Kami,
Nama Perusahaan

Materai 6000

..........................
Direktur