DOKUMEN RENCANA PEMANTAUAN DAN PENGELOLAAN AIR TANAH

A. PENDAHULUAN
1. Identitas Pemohon
a. Nama Perusahaan : PT. Sinar Grage Jaya
Penanggung jawab/jabatan : Andris M Sjahrial
Jenis Perusahaan : Jasa Maklon
b. Status Perusahaan : PMDN
Alamat Perusahaan :. Jl. Semangu No. 23 Desa Kesugengan Lor
Kecamatan Depok Kabupaten Cirebon

Telepon :
Faximile :

2. Identitas penyusun
a. Nama Perusahaan : PT. Sinar Grage Jaya
b. Penanggung Jawab/jabatan : Andris M Sjahria
Jenis Perusahaan : Jasa Malion
c. Status Perusahaan : PMDN
d. Alamat Perusahaan : Jl. Semangu No. 23 Desa Kasugengan
Lor Kecamatan Depok Kabupaten
Cirebon
Telepon :
Faximile :

3. Latar belakang dilakukannya rencana kegiatan adalah untuk memenuhi

kebutuhan sebagai berikut:
 Air minum
 Air untuk rumah tangga
 Air untuk peternakan dan pertanian sederhana
 Air untuk industry
 Air untuk irigasi
 Air untuk pertambangan
 Air untuk usaha perkotaan (sebutkan !) : MCK karyawan

4. Maksud dan Tujuan

Maksud Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UPL) ini untuk
memenuhi persyaratan dalam memperoleh izin pengambilan air tanah (SIPA).
 5. Dasar Hukum
Peraturan perundangan yang menjadi dasar penyusunan UKL dan UPL ini adalah:
a. Undang-undang nomor 5 tahun 1990 tentang Konservasi Sumber Daya Alam
Hayati dan Ekosistemnya
b. Undang-undang nomor 23 tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hidup
c. Undang-undang nomor 7 tahun 2004 tentang Sumber Daya Air
d. Undang-undang nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah
e. Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pusat
dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom
f. Peraturan Pemerintah nomor 43 tahun 2008 tentang Air Tanah
g. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat nomor 5 tahun 2008 tentang
Pengelolaan Air Tanah
h. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup nomor 12/MENLH/3/1994
tentang Pedoman Umum Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upasya
Pemantauan Lingkungan
i. Keputusan Menteri Energi dan Sumberdaya Mineral nomor
1451.K/01/MEM/2000 tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas
Pemerintahan dibidang Pengelolaan Air Tanah
j. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup nomor 17 tahun 2001 tentang Jenis
Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi dengan Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan

B. Uraian Kegiatan
1. Lokasi Kegiatan
a. Jalan/RT/RW :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :

2. Cara Pemanfaatan
 Penggalian
 Pengeboran
 Penurapan

3. Rencana Kegiatan
a. Penyiapan Lahan
 Pemotongan Tanaman
 Peralatan Lahan
 Pembuatan Jalan Masuk
  Lain-lain (sebutkan!) : Pembersihan Tanaman

b. Mobilisasi Peralatan Pengeboran/penggalian/penurapan*)

 Kurang Dari 8 Ton
 Sama atau lebih dari 8 ton

c. Pengeboran
1) Alat yang digunakan
 Mesin bor
 Tenaga manusia
2) Kedalaman sumur
 Kurang dari 50 meter
 50 – 100 M
 100 – 150 M
 150 – 200 M
 Lebih dari 200 M
3) Garis tengah sumur (jambang)
 Kurang dari 4 Inch
 4 Inch
 6 Inch
 8 Inch
 12 Inch
 Lebih dari 12 Inch
4) Konstruksi sumur
 Gambar rencana konstruksi sumur terlampir

d. Penggalian
1) alat yang digunakan
 Mesin : bor listrik putar
 Tenaga manusia
2) kedalaman sumur
 Kurang dari 10 M
 10 – 20 M
 Lebih dari 20 M : 125 M mbt
3) garis tengah sumur (jambang)
 Kurang dari 1 M
 Lebih dari 1 M
4) konstruksi sumur
 Gambarkan rencana konstruksi sumur terlampir
e. Penurapan
1) kedalaman penurapan
 Kurang dari 2 M
 Lebih dari 2 M : …………….M
2) alat yang digunakan
 Mesin
 Tenaga manusia

3) konstruksi bangunan penurapan

 Gambarkan rencana bangunan penurap yang telah disetujui oleh
instansi yang berwenang (dilampirkan!!)
f. Demobilisasi Peralatan Pengeboran/penggalian/penurapan*)
 Kurang dari 8 ton
 Sama atau lebih dari 8 ton : …….ton
g. Rehabilitasi Lahan
 Kurang dari 8 ton
 Sama atau lebih dari 8 ton : ……ton
h. Pemanfaatan Air Tanah
1) Teknik pengambilan/pemanfaatan
 Aliran gaya berat (gravitasi)
 Pemompaan
 Cara lain (sebutkan!!) : ……………..
2) Jumlah pemanfaatan 2 liter/detik atau ± 50 M³/hari
3) apabila teknik pengambilan dengan pemompaan:
a) Jenis pompa
 Pompa tangan
 Pompa sentrifugal
 Pompa selam
 Pompa jetpump
 Lain-lain (sebutkan!!) : …………….
b) kapasitas Pompa
 Kurang dari 1 PK (tenaga kuda)
 1 – 2,5 PK
 2,5 – 5 PK
 5 – 10 PK
 Lebih dari 10 PK (sebutkan!!) : ………….
c) Tinggi Tekanan (total head) pompa
 Kurang dari 10 M
 10 – 25 M
 25 – 50 M
  Lebih dari 50 M (sebutkan!!) : ……………
i. Rencana Umur Kegiatan
 Kurang dari 5 tahun
 Antara 5 – 10 tahun
 Anatara 10 – 20 tahun
 Lebih dari 20 tahun
j. Rencana Penutupan Sumur
 Ada (sebutkan caranya !!) : SUMUR YANG DITUTUP Pemda akan dijadikan
sumur resapan dalam
 Tidak ada …………
k. Kegiatan Lain disekitar lokasi rencana kegiatan, sebutkan!!
Tidak ada

3.2. Informasi Komponen Lingkungan Hidup

1. Fisiografi
 Dataran
 Bergelombang
 perbukitan
2. penggunaan lahan saat ini (sebutkan!!)
Melanjutkan/mengambil alih manajemen PT. …………..
3. Hidrologi
a. Air tanah bebas atau dangkal
1) Kedudukan muka air tanah (kemarau)
 kurang dari 5 M bawah muka tanah (bmt) setempat
 5 – 10 M bmt
 10 – 15 M bmt
 15 – 20 M bmt
 Lebih dari 20 M bmt (sebutkan!!) : …………. M bmt
2) Kedudukan muka air tanah (hujan)
 Kurang dari 5 M bmt setempat
 5 – 10 M bmt
 10 – 15 M bmt
 15 – 20 M bmt
 Lebih dari 20 M bmt (sebutkan!!) : …………. M bmt
3) Jarak sumur penduduk terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana
kegiatan (cantumkan lokasinya dipeta)
 Kurang dari 25 M
 25 – 50 M
 50 – 100 M
 Lebih dari 100 M (sebutkan!!) : …………. M
 4) Sifat fisik air tanah (apabila ada sertifikat uji kualitas air, lampirkan!!)
 Bau/tidak berbau*)
 Berwarna/tidak berwarna*)
 Jernih/keruh*)
 Tawar/payau/asin*)

5) Penggunaan air tanah saat ini disekitar lokasi rencana kegiatan

(cantumkan lokasi petanya!!)
 Air minum
 Air untuk rumah tangga
 Air untuk peternakan
 Air untuk peternakan dan pertanian sederhana
 Air untuk industry
 Air untuk irigasi
 Air untuk pertambangan
 Air untuk usaha perkotaan (sebutkan!!) : ………..
 Air untuk kepentingan lainnya (sebutkan!!) : ………..
b. Air tanah tertekan atau dalam
1) Jarak sumur bor terdekat (kalau ada) dari lokasi rencana kegiatan
(cantumkan lokasinya dipeta!!)
 Kurang dari 100 M
 100 – 200 M
 200 – 500 M
 Lebih dari 500 M
2) Kedudukan muka air tanah
 Diatas muka tanah (positif)
 Kurang dari 25 M bmt
 Antara 25 – 40 M bmt
 Lebih dari 40 M bmt
3) kualitas air tanah tertekan yang terdekat (apabila ada sertifikat uji air
tanah lampirkan!!)
 Bau/tidak berbau*)
 Berwarna/tidak berwarna*)
 Jernih/keruh*)
 Tawar/payau/asin*)
4) penggunaan air tanah saat ini disekitar lokasi rencana kegiatan
(cantumkan lokasinya dipeta!!)
 Air minum
 Air untuk rumah tangga
 Air untuk peternakan
  Air untuk peternakan dan pertanian sederhana
 Air untuk industry
 Air untuk irigasi
 Air untuk pertambangan
 Air untuk usaha perkotaan (sebutkan!!) : ………..
 Air untuk kepentingan lainnya (sebutkan!!) : ………..
c. Mata air
1) Jarak mata air dari lokasi rencana kegiatan
 Kurang dari 100 M
 100 – 200 M
 200 – 500 M
 Lebih dari 500 M
2) Debit mata air terdekat
 Diatas muka tanah (positif)
 Kurang dari 25 M bmt
 Antara 25 – 40 M bmt
 Lebih dari 40 M bmt
3) posisi mata air …………..lokasi rencana kegiatan
 Lebih tinggi
 Sama
 Lebih rendah
4) kualitas air dari mata air (apabila ada sertifikat uji kualitas air
lampirkan foto copy nya!!)
 Bau/tidak berbau*)
 Berwarna/tidak berwarna*)
 Jernih/keruh*)
 Tawar/payau/asin*)
5) Penggunaan air dari mata air saat ini disekitar lokasi rencana kegiatan
 Air minum
 Air untuk rumah tangga
 Air untuk peternakan
 Air untuk peternakan dan pertanian sederhana
 Air untuk industry
 Air untuk irigasi
 Air untuk pertambangan
 Air untuk usaha perkotaan (sebutkan!!) : ………..
 Air untuk kepentingan lainnya (sebutkan!!) : ………..
d. Air permukaan
1) Jarak sungai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan
 Kurang dari 100 M
  100 – 500 M
 Lebih dari 500 M
2) Jarak waduk/danau terdekat dengan lokasi rencana kegiatan
 Kurang dari 100 M
 100 – 500 M
 Lebih dari 500 M
3) Jarak rawa terdekat dengan lokasi rencana kegiatan
 Kurang dari 100 M
 100 – 500 M
 Lebih dari 500 M
4) Jarak garis pantai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan
 Kurang dari 100 M
 100 – 500 M
 Lebih dari 500 M
e. Sumur pantau disekitar lokasi rencana kegiatan
 Tidak ada
 Ada, jarak sekitar ……… M dari lokasi rencana kegiatan (cantumkan
lokasinya!!)
4. Social Ekonomi
a. Kesehatan masyarakat
1) Pasokan air saat ini
 Cukup
 Tidak cukup saat musim kemarau
 Tidak cukup sepanjang tahun
2) Wabah penyakit akibat penggunaan air disekitar lokasi rencana
kegiatan
 Pernah terjadi/sering/jarang*)
 Tidak pernah terjadi
b. persepsi masyarakat
1) Pemberian informasi atas kegiatan pengambilan air tanah kepada
masyarakat sekitar :
 Sudah pernah diberikan
 Belum pernah diberikan
2) Tanggapan masyarakat sekitar atas rencana kegiatan
 Tidak ada tanggapan
 Sebagian menolak
 Sebagian besar menerima tanpa syarat
 Sebagian besar menerima dengan syarat

3.3. Komponen Lingkungan Yang Terkena Dampak

 1. Komponen Fisiografi
 Penurunan permukaan tanah
 Jalan menjadi rusak
2. Komponen Hidrogeologi
 Penurunan muaka air tanah bebas
 Penurunan muka air tanah tertekan
 Penurunan debit mata air
 Penurunan kualitas air tanah
3. Komponen Sosial, Ekonomi dan Budaya
 Berkurangnya pasokan air bersih
 Buruknya persepsi masyarakat
 Gangguan kebisingan

3.4. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup

Dalam dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup disebutkan kegiatan-
kegiatan yang akan dilaksanakan. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup ini
ditungakan dalam bentuk table dengan urutan kolom sebagai berikut: perkiraan
dampak, upaya pengelolaan, meliputi upaya pengelolaan dan pelaksanaan
(lampiran 1)

3.5. Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Dalam dokumen Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup disebutkan kegiatan-
kegiatan yang akan dilaksanakan. Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup ini
ditungakan dalam bentuk table dengan urutan kolom sebagai berikut: perkiraan
dampak, upaya pemantauan, meliputi metoda analisis, lokasi pemantauan, waktu
pemantauan dan pelaksanaan pemantauan (lampiran 1)

3.6. Pelaporan
Laporan pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pemantauan Lingkungan
Hidup sesuai dengan yang telah direncankan disampaikan kepada Dinas Teknis
Kabupaten Cirebon secara berkala minimal 2 (dua) tahun sekali pada saat daftar
ulang Surat Izin Pengambilan Air Tanah. Kejadian akan dilaporkan untuk kondisi
musim kemarau dan musim penghujan dengan tembusan disampaikan kepada
Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi Jawa Barat dan Cabangs Dinas ESDM
Wilayah VII Cirebon JL. Sunan Kalijaga No. 06 Tlp. (0231) 8330617 Fax (0231)
320970.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Andris M Sjahrial

Jabatan : Direktu PT Sinar Grage Jaya
Alamat : JL. Semangu No . 23 Desa Kesugengan Lor Kecamatan Depok
Kabupaten Cirebon

Menyatakan:

1. Kami sanggup melaksanakan dengan sepenuhnya Upaya Pengelolaan Lingkungan

(UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) sebagaimana tertulis dalam
dokumen dokumen rencana pemantauan dan pengelolaan air tanah ini.
2. Kami sanggup melaporkan sebagaimana tercantum dalam butir I kepada instansi
yang berwenang.
3. Kami sanggup menanggung segala akibat yang ditimbulkan akibat yang ditimbulkan
aleh kegiatan pemanfaatan air tanah, sesuai dengan dokumen UKL dan UPL dalam
rangka menjaga kelestarian lingkungan hidup.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, Juli 2020

Andris M Sjahrial
Direktur