FORMAT ISIAN DOKUMEN LINGKUNGAN

(UKL – UPL)
SEKTOR PARIWISATA
(Format Penyusunan UKL-UPL sesuai dengan Lampiran IV
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI
NOMOR 16 TAHUN 2012
Tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup)

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Pemrakarsa : Dra. Wiewiek Widayati
2. Nama Pimpinan Perusahaan : Ananta Wikrama, S.E., M.BA.
3. Penanggungjawab UKL-UPL : Dra. Wiewiek Widayati
4. Alamat Kantor Pemrakarsa : Jalan Jimerto
5. No. Telepon Pemrakarsa : 031-8418904

B. RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN

1. Bidang Usaha : Kedai Kopi (Coffee Shop)
2. Nama Perusahaan : PT. Gunung Ijen
3. Alamat Kantor : Jalan Raya Krajan, Krajan, Pujon Kidul, Kec. Pujon, Kab. Malang,
Jawa Timur 65391
4. Nomor NPWP :
5. Nama Pimpinan : Ananta Wikrama, S.E., M.BA.
6. Nomor Telepon : 0816-1773-7770
7. Penanggung Jawab UKL Dan UPL
- Nama : Dra. Wiwiek Widayati
- Alamat Kantor : Jalan Jimerto
- Desa : Ketabang
- Kecamatan : Genteng
- Kabupaten : Kota Surabaya
- Propinsi : Jawa Timur
- Nomor Telepon : 031-8418904

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

 8. Satus Penanaman Modal : Tertutup
9. Bentuk Badan Hukum : Perseroan Terbatas
10. lokasi Usaha dan/ atau kegiatan:
- Jalan : Raya Darmo Permai I No.75
- Desa : Pradahkalikendal
- Kecamatan : Dukuhpakis
- Kabupaten : Kota Surabaya
- Propinsi : Jawa Timur

11. Batas - Batas

- Sebelah utara : 50 M
- Sebelah selatan : 50 M
- Sebalah barat : 22 M
- Sebelah timur : 20 M

12. Skala/ besaran rencana usaha dan/ atau kegiatan

- Jumlah kursi (bagi usaha dan/ atau kegiatan restoran/ rumah makan) : 200
- Jumlah kamar dan Luas Area (bagi usaha dan/ atau kegiatan hotel) : -
- Jumlah Luas Area ( bagi usaha dan/ atau kegiatan obyek wisata :-

13. Garis besar komponen rencana usaha dan/atau kegiatan

Pada bagian ini pemrakarsa menjelaskan:
a. Kesesuaian lokasi rencana kegiatan dengan tata ruang
Bagian ini menjelaskan mengenai Kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
dengan rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundangan. Informasi
kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dengan rencana tata ruang seperti
tersebut di atas dapat disajikan dalam bentuk peta tumpang susun ( overlay) antara peta
batas tapak proyek rencana usaha dan/atau kegiatan dengan peta RTRW yang berlaku
dan sudah ditetapkan (peta rancangan RTRW tidak dapat dipergunakan). Jika lokasi
rencana usaha/atau kegiatan tersebut tidak sesuai dengan rencana tata ruang, maka
formulir UKL-UPL tersebut tidak dapat diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan pasal
14 ayat (3) PP No. 27 Tahun 2012.

b. Penjelasan mengenai persetujuan prinsip atas rencana kegiatan

c. Uraian mengenai komponen rencana kegiatan yang dapat menimbulkan dampak
lingkungan

1. Tahap Prakonstruksi :

2. Tahap Konstruksi:

3. Tahap Operasi:

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

 14. PERIJINAN YANG DIMILIKI
Jenis perijinan yang dimiliki

NO Jenis Ijin Nomor dan Tgl Diterbitkan Pemberi Ijin Masa berlaku s/d

Surat Pernyataan
Dinas
Kesanggupan
Lingkungan
1 Pengelolaan dan
Hidup Kota
Pemantauan
Surabaya
Lingkungan Hidup

2 Surat Izin Gangguan

3 Surat Laik Sehat

4 Surat Keputusan
Menteri Hukum dan
HAM

5 Surat Izin Usaha

Pariwisata

6 Tanda Daftar Usaha

Pariwisata

7 Nomor Induk Berusaha

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

15. URAIAN RENCANA USAHA/ KEGIATAN
1. Luas lahan
- Penggunaan lahan
Luas areal
No Jenis Penggunaan lahan 2 Keterangan
M %
A. Lahan tertutup Bangunan/bahan kedap air
1. Bangunan utama (Luas Areal) 250 m2 Dapur, gudang
2. Bangunan lain : penyimpanan
- Kamar Mandi stok barang,
- Mushola tempat makan
area non rokok,
2 kamar mandi,
meeting room,
official room
300 m2
B. Lahan terbuka 50 m2 Tempat makan
1. Taman, jalan, 50 m2 area merokok
2. Lahan parkir (smoking area),
Area parker,
Outdoor
Luas lahan total yang dikuasai 550 m2

An- Status Lahan

Status lahan yang dikuasai PT. Gunung Ijen untuk melakukan kegiatan usaha Kedai Kopi
(Coffee Shop) adalah merupakan hak milik dengan akte bukti pemilikan tanah berupa
setifikat sebagai berikut:
1. No : Tahun
2. No : Tahun
3. No : Tahun

2.Fasilitas
JENIS KAMAR JUMLAH

1. Kamar Mandi 2 (Dua)

2. Gudang 1 (Satu)
3. Official Room 1 (Satu)
4. Meeting Room 1 (Satu)

2.a. Fasilitas Penunjang : Wifi

2.d. Uraian Kegiatan Aktifitas Dapur : Memasak
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang
 3.Waktu Operasional
- Dalam Satu Hari Rata-Rata : 5 Jam
 Untuk Istirahat : 1 Jam Setiap Hari
- Dalam Satu Minggu : 6 Hari Kerja
Jumlah Shift Tenaga Kerja : 3 shift
- Shfit I : pukul 09.00 s/d pukul 14.00 WIB
- Shfit II : pukul 15.00 s/d pukul 19.00 WIB
- Shift III : pukul 20.00 s/d pukul 23.00 WIB

16. PENGGUNAAN ENERGI

Kapasitas
Jenis energi Pengunaan perbulan Sumber
terpasang

1. Listrik Prabayar 17 KVA Rp 1.786.000/bln PLN

. 17. Jenis Alat Angkut Kendaraan

No. Jenis kendaraan Penggunaan Volume/Bln

1. Truck Box Mengangkut bahan baku 4/Bulan

18. PENGGUNAAN AIR

Kapasitas
Tidak diolah/
No Jenis Sumber pengunaan Keterangan
diolah
(m³/Hr)

1. PDAM 100iter/hari Tidak

Jumlah air total 0,1m3/Hari

* Tambahkan Neraca Penggunaan Air

19. PENGGUNAAN TENAGA KERJA

N0 Jenis Kelamin Daerah Asal Pendidikan
D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang
 WNI
Klarifikasi Komu Akademi/
L P Luar WNA SD SLTP SLTA
Pekerja Jml Lokal Ter harian PT
Sby
< 2,5 KM
1. Pimpinan - 1 1 1 - - - - - - 1
Manajer
2. Sekretaris - 1 1 1 - - - - - - 1
Manajer
3. Manajer 1 - 1 1 - - - - - - 1
Keuangan
4. Manajer 1 - 1 1 - 1 - - - - 1
Oprasional
5. Manajer - 1 1 1 - 1 - - - - 1
Pemasaran
6. Barista 2 - 2 4 1 2 - - - 1 1
7. Karyawan 10 5 15 15 2 2 - - - 3 12
Total 14 8 22 22 3 6 - - - 4 18

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

C. DAMPAK LINGKUNGAN YANG DITIMBULKAN DAN UPAYA PENGELOLAAN HIDUP SERTA UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP INSTITUSI

PENGELOLA
BENTUK UPAYA LOKASI PERIODE BENTUK LOKASI PERIODE DAN
PENGELOLAAN PENGELOLAAN PENGELOLAAN UPAYA PEMANTAUAN PEMANTAUA PEMANTAUAN KETERANGAN
SUMBER JENIS BESARAN
LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN N LINGKUNGAN
DAMPAK DAMPAK DAMPAK
HIDUP HIDUP HIDUP LINGKUNGAN HIDUP LINGKUNGAN HIDUP
HIDUP HIDUP

Kegiatan Limbah 1.Persepsi 1.Pengamatan Dinas 2 Tahun 1.Pengamatan

aktifitas padat Masyarakat visual setiap Lingkungan secara lansung Jl. Raya Darmo 2 Tahun Dinas -
manusia organik hari terhadap Hidup Kab terhadap sikap Permai I No.75, Lingkungan
2.Kualtias limbah padat Malang dan persepsi Pradahkalikendal, Hidup Kab
udara, domestik masyarakat, Kec. Dukuhpakis, Malang
kebisingan, memastikan wawancara/ Kota SBY-Jawa
debu dan gas untuk dibuang Interaksi Timur.
buangan ke TPS. dengan tokoh
keadaraan masyarakat
serta 2.Pengamatan setempat
aktivitas. visual setiap
hari terhadap 2.Memantau
3.Limbah saluran pelaksanaan
padat pembuangan kawasan
organik limbah cair. dilarang
merokok,
4.Limbah 3.Pengamatan memantau
Cair visual terhadap kualitas udara
domestik kebersihan di dalam dan
seluruh area di luar lokasi
5.Limbah Air kegiatan kerja,
Hujan melakukan uji
4.Pengamatan emisi
secara visual kendaraan
terhadap tanggal secara berkala,
kadaluarsa mengukur
tabung APAR intensitas
kebisingan
5.Pemeliharaan
terhadap bunga
3.Melakukan
atau pohon yang
pengamatan
ditanam
langsung
disekitar lokasi
terhadap
usaha dan/atau
keberadaan
kegiatan.
limbah padat,

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

 mencatat
untuk
monitoring
timbulan
sampah sesuai
dengan
karakteristikny
a, melakukan
pengamatan
langsung
terhadap
kelancaran
pengangkutan
limbah padat,
melakukan
pengamatan
langsung
tentang
pelaksanaan
konsep 3R

4.Melakukan
pemantauan
kualitas air
limbah
domestik
setelah melalui
unit
pengolahan

5.Memantau
kondisi sumur
resapan dan
biopori,
memantau
jumlah dan
kondisi areal
penghijauan,
pemantauan
secara
langsung
genangan dan
kebersihan
drainase

6.Pengamatan
secara

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

 langsung
diarea keluar
masuk
kendaraan,
pengamatan
secara
langsung
kapasitas area
parkir,
pencatatan
langsung
terhadap
volume
kendaraan
keluar masuk
lokasi kegiatan

7.
Mengevaluasi
kemampuan
penanganan
kecelakaan
dan keadaan
darurat di
lokasi kerja,
mengamati
secara
langsung
kondisi sarana
dan prasarana
kesehatan dan
keselamatan
kerja

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang
D. Jumlah dan Jenis Izin IZIN PPLH yang Dibutuhkan
Ada 7 Jenis Perizinan yaitu :
- Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL)
- Surat Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
(UPL-UKL)
- Surat Izin Gangguan (HO)
- Surat Izin Usaha Pariwisata (SIUP)
- Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
- Nomor Induk Berusaha (NIB)
- Surat Keputusan Hukum dan HAM

E. Surat Pernyataan
Bagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-UPL yang
ditandatangani di atas kertas bermaterai.

F. Daftar Pustaka
Pada bagian ini utarakan sumber data dan informasi yang digunakan dalam penyusunan UKL-UPL
baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian. Bahan-
bahan pustaka tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara penulisan pustaka.

G. LAMPIRAN
 Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) *
 Sertifikat Tanah *
 KTP *
 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) **
 Izin Gangguan (HO) **
 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) **
 Site Plan **
 NPWP **
 Akta Pendirian Perusahaan **
 Izin Usaha Industri (IUI) **
 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) **
 MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan LB3)
 Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan *
 Struktur Organisasi
Ket : * Wajib dilampirkan
** Bisa menyusul

D/Bidang Tata Lingkungan/Format Isian/UKL-UPL - PARIWISATA/DLH Kab. Malang