(UKL – UPL)
SEKTOR PARIWISATA
(Format Penyusunan UKL-UPL sesuai dengan Lampiran IV
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI
NOMOR 16 TAHUN 2012
Tentang
Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup)
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Pemrakarsa : Fikry Aditya S.E., M.BA.
2. Nama Pimpinan Perusahaan : Ananta Wikrama S.E., M.BA.
3. Penanggungjawab UKL-UPL : Fikry Aditya S.E., M.BA.
4. Alamat Kantor Pemrakarsa :Jl. Panji No.158, Krajan, Panggungrejo, Kab. Malang
5. No. Telepon Pemrakarsa : (0341) 325454
1. Tahap Prakonstruksi :
2. Tahap Konstruksi:
3. Tahap Operasi:
NO Jenis Ijin Nomor dan Tgl Diterbitkan Pemberi Ijin Masa berlaku s/d
Surat Pernyataan
Dinas
Kesanggupan
Lingkungan
1 Pengelolaan dan xxxx xxx
Hidup
Pemantauan
(DLH)
Lingkungan Hidup.
xxxx
2. Surat Izin Gangguan
4. Surat Keputusan
Menteri Hukum dan
HAM
5. Surat Izin Usaha
Pariwisata
300 m2
B. Lahan terbuka 50 m2 Tempat makan
1. Taman, jalan, 50 m2 area merokok
2. lahan parkir (smoking area),
Area parkir,
Outdoor
Luas lahan total yang dikuasai 550m2
2.Fasilitas
JENIS KAMAR JUMLAH
3.Waktu Operasional
- Dalam Satu Hari Rata-Rata : 5 Jam
- Untuk Istirahat : 1 Jam Setiap Hari
- Dalam Satu Minggu : 6 Hari Kerja
Jumlah Shift Tenaga Kerja : 3 shift
- Shfit I : pukul 09.00 s/d pukul 14.00 WIB
- Shfit II : pukul 15.00 s/d pukul 19.00 WIB
- Shift III : pukul 20.00 s/d pukul 23.00 WIB
Kapasitas
No Jenis energi Pengunaan perbulan Sumber
terpasang
1. Listrik Prabayar 17 KVA Rp. 1.768.000/bln PLN
4.Melakukan
pemantauan
kualitas air
limbah domestik
setelah melalui
unit pengolahan
5.Memantau
kondisi sumur
resapan dan
biopori,
memantau
jumlah dan
kondisi areal
penghijauan,
pemantauan
secara langsung
genangan dan
kebersihan
drainase
6.Pengamatan
secara langsung
diarea keluar
masuk
kendaraan,
pengamatan
secara langsung
kapasitas area
parkir,
7. Mengevaluasi
kemampuan
penanganan
kecelakaan dan
keadaan darurat
di lokasi kerja,
mengamati
secara langsung
kondisi sarana
dan prasarana
kesehatan dan
keselamatan
kerja
E. Surat Pernyataan
Bagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-UPL yang
ditandatangani di atas kertas bermaterai.
F. LAMPIRAN
Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) *
Sertifikat Tanah *
KTP *
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) **
Izin Gangguan (HO) **
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) **
Site Plan **
NPWP **
Akta Pendirian Perusahaan **
Izin Usaha Industri (IUI) **
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) **
MOU Kerjasama dengan pihak ketiga (bagi usaha dan/ atau kegiatan yang menghasilkan LB3)
Dokumentasi lokasi usaha dan/ atau kegiatan *
Struktur Organisasi
Ket : * Wajib dilampirkan
** Bisa menyusul