Bekasi, 24 Januari 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth : Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Pesetujuan dan Pelayanan Terpadu Satu Atap Kab
Bekasi
Analisis Dampak Lalu Cq Kepala Dinas Perhubungan Kab Bekasi
Lintas (ANDALALIN) Di
Tempat

Sehubungan dengan rencana kami akan mendirikan usaha/kegiatan Pembangunan

Perumahan, dengan ini kami mohon pembuatan Permohonan Persetujuan Analisis Dampak
Lalu Lintas (Andalalin) dengan melampirkan data-data sebagai berikut :

DATA PEMOHON

Nama Pemohon :
Nama Pemilik Perusahaan :
Alamat/No. Telphone :

DATA TANAH

1 Luas Tanah yang dimohon : ± M2

2 Letak Tanah yang dimohon
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Bekasi
Provinsi : Jawa Barat
3 Status Tanah yang dimohon : Hak Milik / Hak Milik Adat
4 Rencana Penggunaan Tanah : Pembangunan Perumahan
Sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu, bersama ini kami lampirkan :
PERSYARATAN PJU
1. Surat Permohonan
2. Identitas Pemohon (Fotocopy KTP)
3. Surat Kuasa
4. Akta Pendirian Perusahaan
5. Fotocopy NPWP Badan Hukum/Perorangan
6. Dokumen Kajian Analisis dampak lalau lintas yang disusun oleh Konsultan
7. Sertifikat dari Konsultan/Tenaga Ahli penyusun dokumen Andalalin yang
dikeluakan/disahkan oleh Kementerian Perhubungan (Fotocopy)
8. Surat Penunjukan Tugas dari Perusahaan Konsultan kepada Tenaga Ahli Penyusun
Dokumen Andalalin
9. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan semua kewajiban yang tertuang didalam
dokumen kajian Analisis Dampak Lalu lintas (bermaterai Rp.10.000) dan Surat
Pernyataan Tidak sengketa
10. Draft Gambar Arsitektur Rencana Pembangunan atau Pengembangan/Site Plan (dalam
bentuk Hardcopy dan softcopy dalam CD)
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya Bapak kami ucapkan terima
kasih.
Pemohon

(_______________________________)