PERNYATAAN RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA

PT.
Tema : MENYETUJUI PENERIMAAN PEMBIAYAAN DARI PIHAK PERBANKKAN

Para anggota Direksi dan Komisaris, Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan
dan tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Kabupaten
Karawang.
(“Perseroan”), yaitu :
1. Tuan, selaku Direktur dan pemegang 200 (dua ratus) lembar saham;
2. Nona, selaku Komisaris dan pemegang 1.800 (seribu delapan ratus) lembar saham.

-dengan ini bertindak dalam kapasitasnya selaku para pemegang saham dalam
Perseroan (untuk selanjutnya disebut “Para Pemegang Saham”) yang mewakili 2.000
(dua ribu) lembar saham yang merupakan seluruh saham yang telah dikeluarkan oleh
Perseroan hingga tanggal pernyataan ini dibuat, menyatakan untuk mengambil
keputusan Para Pemegang Saham

-OLEH KARENA ITU, berdasarkan hal tersebut diatas, yang bertandatangan dibawah
ini, yang merupakan Para Pemegang Saham Perseroan, dengan ini memberikan
persetujuan tertulis dengan suara bulat untuk diambilnya keputusan, menyatakan
BAHWA :
A. Perseroan Menerima Fasilitas Pembiayaan Kredit Konstruksi, untuk
Pembangunan Perumahan yang terletak di Kabupaten Karawang oleh Bank
Tabungan Negara (Persero) Cabang Purwakarta sebesar Rp.,-

Terdiri dari :
- KYG-KUMK sebesar Rp. ,- (empat Milyar tiga ratus juta rupiah);
- KPL-KUMK sebesar Rp.,- (empat ratus juta rupiah)
B. Perseroan mengikatkan diri kepada Bank dan merima segala resiko-resiko yang
timbul akibat dari perjanjian yang dibuat oleh Persero kepada Bank
C. Perseroan menyatakan menerima hutang dari Bank, akibat menerima Fasilitas
Pembiayaan Kredit (KYG-KUMK dan KPL-KUMK), dan berjanji melunasi
 hutang-hutang tersebut dengan segala konsekuensi yang diterima oleh
Perseroan.
D. Menjadi Personal Guarantee (Jaminan Pribadi), yaitu :
E. Menjadi Subordinasi (Jaminan Saham), yaitu :
-Selanjutnya Para Pemegang Saham Perseroan dengan ini memberikan kuasa kepada
Tuan untuk melakukan segala dan setiap tindakan yang diperlukan sehubungan
dengan keputusan-keputusan tersebut di atas sebagai berikut :
a.   Untuk menghadap pada pejabat yang berwenang, mengirim dan
melaksanakan seluruh permohonan-permohonan, surat-surat, dan dokumen-
dokumen lainnya, dan untuk mengambil tindakan selanjutnya yang mungkin
dipersyaratkan oleh pejabat yang berwenang;
b.   Untuk melakukan tindakan selanjutnya yang dipersyaratkan oleh undang-
undang dan peraturan yang berlaku.

Kuasa ini diberikan dengan keadaan sebagai berikut:

(i)   Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi;

(ii)  Kuasa ini berlaku sejak tanggal Pernyataan Rapat ini dibuat;

(iii) Para Pemegang Saham menyetujui untuk memberi kuasa terhadap seluruh

tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa berdasarkan kuasa ini dan selama

tindakan tersebut dilaksanakan dengan tujuan untuk mencapai hal-hal yang

dituangkan dalam Pernyataan Rapat ini; dan

(iv) Kuasa ini berlaku berdasarkan hukum yang berlaku dalam Republik Indonesia.

-Demikianlah, Pernyataan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa, ini dibuat dan
ditandatangani oleh Para Pemegang Saham Perseroan, tanpa ada paksaan, Sehat
Jasmani dan Rohani, apabila Pernyataan ini tidak benar, maka kami Bertanggungjawab
secara Pidana, Perdata, maupun Tata Usaha Negara.

Karawang, ________________
1. __________________

2. _____________________