SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami mempunyai sebidang atas tanah seluas 1.210 M2, yang
terletak di
, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Lokasi tanah pada saat ini tidak dalam keadaan sengketa dan tidak dalam sita
jaminan oleh isntansi penegak hukum;
2. Fisik tanah pada sat ini dikuasai oleh kami sendiri;
3. Tanah tersebut tidak dalam jaminan bank;
4. Tanah tersebut bukan merupakan tanah asset pemerintah;
5. Tanah tersebut bukan merupakan tanah kas desa (TKD);
6. Tanah tersebut bukan merupakan tanah pengairan;
7. Tanah tersebut bukan merupakan tanah kehutanan;
8. Tanah tersebut belum pernah didaftarkan/dimohon sertifikat
9. Apabila ternyata tanah tersebut over lapping (tumpang tindih), maka bersedia
mentaati ketentuan peraturan yang berlaku;
10. Menjamin bahwa surat-surat yang dijadikan dasar permohonan asli/tidak palsu
dan membebaskan pihak Kantor Pertanahan Kabupaten dari segala tuntutan, dari
pihak manapun, oleh siapapun, terkait dengan permohonan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar, maka
sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami dan bersedia dituntut dimuka hokum.

Register :
Tanggal : Yang membuat pernyataan
Direktur
Mengetahui

()
(_________________________)