Bekasi, _____________________

Perihal : Permohonan Penetapan Kepada Yth,

Perwalian Izin Menjual Ketua Pengadilan Negeri _________
Di
Bekasi

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
___________________________, tempat tanggal lahir di _____________, __________, Jenis
kelamin _____________, Pekerjaan ___________, Agama Islam, Alamat __________________,
Rukun Tetangga ____, Rukun Warga ______, Kelurahan ___________, Kecamatan
___________, Kabupaten ___________, Dengan ini disebut sebagai PEMOHON.
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan penetapan perwalian untuk menjual sebidang
tanah beserta bangunan diatasnya dengan alasan-alasan sebagai berikut :-------------------------------
1. Bahwa Pemohon telah melangsungkan perkawinan dengan seorang laki-laki bernama
______________, di __________, pada tanggal __________ sebagaimana Kutipan Akta Nikah
Nomor : ______________, tertanggal ______________;
2. Bahwa dari Perkawinan Pemohon tersebut, telah dikaruniai 1 (satu) orang anak yang bernama :
- _______________________ Perempuan lahir _________ _________
,
3. Bahwa suami Pemohon (_______________) telah meninggal dunia di _________, pada
tanggal ___________, sebagaimana Kutipan Akta Kematian Nomor : _____________,
tertanggal ________;
4. Bahwa dengan meninggalnya suami Pemohon tersebut, maka sebagai Ahli Waris adalah
Pemohon dan Anak Pemohon, sebagaimana Surat Keterangan Ahli Waris yang telah
Disaksikan dan Dibenarkan oleh Kepala Desa __________Nomor : ___________, tanggal
__________, Dicatat oleh Camat _____________ Nomor : ___________, tanggal
___________;
5. Bahwa saat ini Pemohon sebagai Ahli Waris Almarhum ___________, bermaksud ingin
menjual tanah warisan tersebut dengan tujuan aslinya akan digunakan untuk kebutuhan anak
dan keluarga;
6. Bahwa anak Pemohon yang termasuk sebagai ahli waris sebagaimana Point Nomor 4 (empat),
diatas usianya masih dibawah umur, maka untuk keperluan diatas Pemohon terlebih dahulu
harus mendapat Izin dari Pengadilan, guna mewakili kepentingan hukum anak Pemohon yang
belum dewasa tersebut;
7. Bahwa atas maksud Pemohon tersebut diatas, tidak ada yang menaruh keberatan;
8. Bahwa oleh karena itu Pemohon bertempat tinggal/domisili dalam wilayah Hukum Pengadilan
Negeri ___________ di ____________.
Pemohon memohon kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri __________ berkenan kiranya
memanggil Pemohon untuk sidang pada waktu yang ditetapkan kemudian dan berkenan pula
kiranya menetapkan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut.
2. Menyatakan bahwa Pemohon _____________ adalah Wali / Orangtua Wali dari anak
Pemohon yang masih di bawah umur yaitu _____________ Perempuan lahir di _________,
___________, serta memberi izin kepada Pemohon guna mewakili kepentingan anak
Pemohon yang belum dewasa tersebut untuk menjual bagian haknya atas sebidang warisan
yang dikenal sebagai Sertifikat Hak Milik Nomor: _______________, yang terletak di
____________, Kel. ____________ Kec. _________ Kabupaten ________
3. Membebankan biaya Pemohon ini kepada Pemohon.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya Pemohon menyampaikan terima kasih.

Hormat saya,

_______________________