Perihal : Permohonan Penetapan Ahli Waris

Sukoharjo, 19 Januari 2017

Nomor : /Pdt. /20 Kepada :

/PA.Skh Yth. Ketua Pengadilan Agama Sukoharjo
Di - Sukoharjo

AssalamualaikumWr.Wb.
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama _________ binti _________, Umur 50 tahun, Agama Islam, Pekerjaan
Dokter, Pendidikan S2, Tempat kediaman di Dukuh _________, RT. _ / RW. _,
Desa _________, Kecamatan _________, Kabupaten Sukoharjo.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I.
2. Nama _________bin _________, Umur 23 tahun, Agama Islam, Pekerjaan
Mahasiswa, Pendidikan S1, Tempat kediaman di Dukuh _________, RT. _ / RW.
_, Desa _________, Kecamatan _________, Kabupaten Sukoharjo.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II.
3. Nama _________ binti _________, Umur 19 tahun, Agama Islam, Pekerjaan
Mahasiswa, Pendidikan SLTA, Tempat kediaman di Dukuh _________, RT. _ /
RW. _, Desa _________, Kecamatan _________, Kabupaten Sukoharjo.
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon III.
Pemohon I, II, dan III untuk selanjutnya disebut Para Pemohon, dengan ini
mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris dari almarhum _________ bin
_________.
Adapun yang menjadi dasar/ alasan dari Permohonan Penetapan Ahli Waris tersebut
adalah sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon I adalah istri sah dari almarhum _________ bin _________
yang pada tanggal ________ menikah dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah
Kantor Urusan Agama Kecamatan ______, Kota ______, Propinsi Jawa Tengah
(Kutipan Akta Nikah Nomor : ______ tertanggal __ bulan ___ tahun ____).
2. Bahwa suami Pemohon I (_________ bin _________) telah meninggal dunia di
Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta, pada hari ___, tanggal __ bulan ____
tahun ___ berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor _______ yang dikeluarkan

1
 oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sukoharjo tertanggal
__ bulan ____ tahun _____.
3. Bahwa almarhum _________ bin _________ meninggal dunia disamping
meninggalkan Pemohon I, juga meninggalkan dua (2) orang anak sebagai ahli
waris, masing-masing bernama :
a. _________bin _________ (Laki-laki : tanggal lahir ______), sesuai dengan
Kutipan Akta Kelahiran Nomor : ______ yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor
Catatan Sipil Kabupaten ______ tertanggal ______.
b. _________ binti _________ (Perempuan : tanggal lahir 07 Juni 1997), sesuai
dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor : ______ yang dikeluarkan oleh Kepala
Kantor Catatan Sipil Kabupaten ______ tertanggal ______.
yang kesemuanya tidak berkeberatan mengajukan permohonan Penetapan Ahli
Waris.
4. Bahwa almarhum _________ bin _________ disamping meninggalkan Pemohon
I dan dua (2) orang anak kandung yang nama-namanya tersebut diatas
sebagai ahli waris juga meninggalkan warisan berupa uang tabungan yang
ada pada Bank _______ dengan Nomor Rekening _______.
5. Bahwa Para Pemohon mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris ini agar
Para Pemohon ditetapkan sebagai ahli waris dari almarhum _________ bin
_________ oleh Pengadilan Agama Sukoharjo, selanjutnya dengan penetapan
ahli waris tersebut Para Pemohon dapat mengambil uang tabungan yang ada
pada Bank _______ Nomor Rekening _____ atas nama _____.
6. Bahwa Para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini.
Bahwa berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Para Pemohon mohon kepada
Ketua Pengadialan Agama Sukoharjo Cq Majelis Hakim untuk segera memeriksa
dan mengadili perkara ini dan mengeluarkan penetapan sebagai berikut :
PRIMAIR :
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon.
2. Menetapkan almarhum _________ bin _________ telah meninggal dunia pada
hari ___, tanggal ___ bulan ____ tahun _____ berdasarkan surat keterangan
Kematian Nomor Kutipan Akta Kematian Nomor _________ yang dikeluarkan
oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten _____ tertanggal __
bulan _____ tahun _____.
3. Menetapkan Ahli Waris yang sah dari almarhum _________ bin _________
adalah :

2
 a. _________ binti _________ (sebagai istri).
b. _________bin _________ (sebagai anak kandung laki-laki).
c. ______________ binti _________ (sebagai anak kandung perempuan).
4. Membebankan biaya perkara menurut ketentuan aturan hukum yang berlaku.
SUBSIDAIR :
Mohon putusan penetapan yang seadil-adilnya.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas terkabulnya permohonan ini, Para Pemohon
mengucapkan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Kami,

Pemohon I Pemohon II Pemohon III

( _________ ) ( _________) ( ______________ )