Muaro Sijunjung,

__________
Perihal : Cerai Talak
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Sijunjung
di
Muaro Sijunjung.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
_____________ bin _____, umur ___ tahun, agama Islam,
pendidikan ________, pekerjaan ________________,
tempat tinggal di Jorong ____________, Nagari
_____________________, Kecamatan ___________,
Kabupaten ________________, Sebagai Pemohon;

Mengajukan permohonan cerai talak yang berlawanan dengan :

_____________ binti _____, umur ___ tahun, agama Islam,
pendidikan ________, pekerjaan ________________,
tempat tinggal di Jorong ____________, Nagari
_____________________, Kecamatan ___________,
Kabupaten ________________, Sebagai Termohon;
Dengan alasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah pasangan suami istri, menikah
di Kecamatan __________, Kabupaten __________, pada tanggal
__________ dan dapat dibuktikan dengan Kutipan Akta Nikah Nomor:
__________, tanggal __________, yang dikeluarkan oleh PPN/KUA
Kecamatan __________, Kabupaten __________;
2. Bahwa ketika akad Nikah Pemohon berstatus Perjaka/duda dan Termohon
berstatus Gadis/Janda (cerai hidup/mati);
3. Bahwa setelah menikah Pemohon bersama Termohon membina rumah
tangga di __________di Jorong __________, Nagari __________,
 Kecamatan __________, Kabupaten __________ dan telah bergaul
sebagaimana layaknya suami istri (ba’da al dukhul);
4. Bahwa dari pernikahan itu Pemohon dan Termohon belum/sudah dikaruniai
dua orang anak yang bernama;
1. ……., perempuan/laki-laki,lahir pada tanggal…….;
2. ……., perempuan/laki-laki,lahir pada tanggal……;
5. Bahwa Pemohon bersama Termohon telah membina rumah tangga dengan
rukun dan harmonis selama lebih kurang 1 bulan lamanya, namun setelah
itu mulai terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan oleh:
1) Termohon sering tidak mematuhi dan sering tidak mentaati perintah
Pemohon padahal Pemohon adalah pemimpin dalam rumah tangga;
2) Antara Pemohon dengan Termohon dahulu menikah di jodohkan oleh
orang tua kandung Termohon;
6. Bahwa puncak dari pertengkaran dan perselisihan tersebut terjadi pada
awal Januari 2016, yang di sebabkan karena ketika itu Termohon masih
sering juga tidak mematuhi dan sering tidak mentaati perintah Pemohon
padahal Pemohon adalah pemimpin dalam rumah tangga menasehati
Termohon karena hal itu terjadi pertengkaran antara Pemohon dengan
Termohon dan oleh akibat tersebut Pemohon pergi dari tempat kediaman
bersama dan semenjak saat itu antara Pemohon dengan Termohon telah
berpisah tempat tinggal yang telah berjalan selama lebih kurang 2 tahun 4
bulan lamanya;
7. Bahwa setelah berpisah pihak keluarga sudah ada yang berusaha untuk
mendamaikan Pemohon dengan Termohon, namun tidak berhasil;
8. Bahwa setelah Pemohon dengan Termohon berpisah, Pemohon tinggal di
rumah orang tua kandung Pemohon di Jorong Lagan Jaya I, Nagari
Sipangkur, Kecamatan Tiumang, Kabupaten Dharmasraya sedangkan
Termohon juga tinggal di rumah orang tua kandung Termohon di Jorong
Lagan Jaya II, Nagari Sipangkur, Kecamatan Tiumang, Kabupaten
Dharmasraya;
9. Bahwa Pemohon berkeyakinan rumah tangga yang bahagia dan sejahtera
tidak dapat terwujud antara Pemohon dan Termohon dan Pemohon tidak
sanggup lagi melanjutkan rumah tangga bersama Termohon;
10. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini;
11. Bahwa berdasarkan alasan di atas Pemohon memohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Sijunjung cq. Majelis Hakim pengadilan agama tersebut
untuk menetapkan hari persidangan perkara ini dengan memanggil kedua
belah pihak dan selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi
sebagai berikut :

Primair:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon (___________ bin (___________)
untuk mengikrarkan talak terhadap Termohon ( ___________binti
___________) di depan sidang Pengadilan Agama Sijunjung;
3. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara, sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku;
Subsidair:
Apabila Majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya
(ex Aequo et Bono).
Demikianlah gugatan ini Pemohon ajukan dengan harapan dapat dikabulkan
sebelumnya Pemohon ucapkan terimakasih.
Hormat Pemohon,

___________bin ___________