Hal : DISPENSASI KAWIN Magelang, _______________

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Agama Magelang

di –

MAGELANG.

Assalamualaikum wr.wb
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ____________________________
NIK : ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________
Agama : ____________________________
Pendidikan : ____________________________
Pekerjaan : ____________________________
Kewarganegaraan : ____________________________
No. HP : ____________________________
Tempat tinggal : ____________________________
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON I.
Nama : ____________________________
NIK : ____________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________
Agama : ____________________________
Pendidikan : ____________________________
Pekerjaan : ____________________________
Kewarganegaraan : ____________________________
No. HP : ____________________________
Tempat tinggal : ____________________________
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON II.
Dengan hormat, Pemohon I dan Pemohon II mengajukan permohonan dispensasi untuk
menikahkan anak Pemohon I dan Pemohon II dengan alasan serta dalil-dalil sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II hendak menikahkan anak kandung :

Nama : ___________________ Binti__________________

NIK : _________________________________________

Tanggal lahir : _________________________________________

Agama : Islam

Pendidikan : _________________________________________

Pekerjaan : _________________________________________

1
 No Telp : _________________________________________

Tempat tinggal : _________________________________________.

Dengan calon suaminya :

Nama : _________________________________________

NIK : _________________________________________

Tanggal lahir : _________________________________________

Agama : _________________________________________

Pendidikan : _________________________________________

Pekerjaan : _________________________________________

No Telp : _________________________________________

Tempat tinggal : _________________________________________

Yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor
Urusan Agama (KUA) Kecamatan ____________ Kabupaten/Kota ____________;

2. Bahwa syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan

hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi
kecuali syarat usia bagi anak Pemohon I dan Pemohon II belum mencapai umur 19 tahun,
dan karenanya maka maksud tersebut telah ditolak oleh Kantor Urusan Agama (KUA)
berdasarkan surat penolakan nomor ____________________ tertanggal
___________________________ .
3. Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak untuk dilangsungkan karena anak Pemohon
I dan Pemohon II telah menjalin hubungan yang sangat erat dengan calon suami/calon
isteri (saat ini calon isteri telah hamil/belum hamil), sehingga Pemohon I dan Pemohon
II sangat khawatir akan terjadi perbuatan yang dilarang oleh ketentuan Hukum Islam yang
berlarut-larut apabila tidak segera dinikahkan;
4. Bahwa antara anak Pemohon I dan Pemohon II dan calon suaminya tersebut tidak ada
larangan untuk melakukan pernikahan ;
5. Bahwa anak Pemohon I dan Pemohon II sudah siap untuk menjadi ibu rumah tangga
dan calon suami juga sudah bekerja __________________________________
mempunyai penghasilan rata-rata perbulan Rp _________________________________.
6. Bahwa Pemohon I dan Pemohon II sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat
perkara ini ;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II mohon agar Ketua
Pengadilan Agama Magelang segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya
menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut

2
PRIMAIR :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II;

2. Menetapkan, memberi dispensasi kepada anak Pemohon I dan Pemohon II yang
bernama _______________________ Binti ____________________ untuk menikah
dengan _________________ Bin __________________ dihadapan petugas pencatat
perkawinan KUA _______________________________;
3. Menetapkan biaya menurut hukum;

SUBSIDAIR :

Atau apabila Pengadilan berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-adilnya ;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon I Pemohon II menyampaikan terima

kasih.

Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Pemohon I

_______________ Bin _________________

Pemohon II

_______________ Binti _________________