Nama :

No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir : P/L
NIK :

LEMBAR IDENTITAS PASIEN ANAK

Identitas anak
Nama Lengkap :_____________________________________________________________
Nama Panggilan :_____________________________________________________________
Jenis Kelamin :_____________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
No Telp :_____________________________________________________________
Tempat Lahir :_________________ Tanggal Lahir :________________________________
Usia :_____________________________________________________________
Agama :_____________________________________________________________
Pendidikan :
Jenjang pendidikan :_____________________________________________________________
Kelas :_____________________________________________________________
Nama sekolah :_____________________________________________________________
Keluhan :_____________________________________________________________
Usia / Keluhan 1 :_______________________________________________________
Usia / Keluhan 2 :_______________________________________________________
Usaha untuk mengurangi keluhan :_____________________________________________________
Apakah anak pernah diperiksakan ke psikolog sebelumnya? (Ya/Tidak)
Jika “Ya”, apakah ada diagnosis yang diberikan?
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Aktivitas anak sehari-hari :

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

RM 71/VI/2023
Keluarga
Identitas orangtua
Ibu Ayah
Panggilan dari anak

Nama

Usia saat ini

Usia saat menikah

Pendidikan terakhir

Pekerjaan saat ini

Riwayat masalah psikologis

Urutan kelahiran Anak ke …. dari … bersaudara Anak ke …. dari … bersaudara

Agama

Alamat

Email

No Telp

Anak Nama Usia Pendidikan / Keterangan

ke Pekerjaan
1

5
Pengasuh sehari-hari :
Ibu / Ayah / Pengasuh / Asisten Rumah Tangga / Nenek / Kakek / Saudara
Identitas pengasuh selain orangtua

Pengasuh 1: Pengasuh 2:
Nama

Jenis kelamin

Usia saat ini

Pendidikan terakhir

No Telp

Kontak darurat bukan keluarga inti

Nama :_____________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________________
No Telp :_____________________________________________________________
Hubungan dengan anak :_____________________________________________________________

Tanggal pengisian :_____________________________________________________________

Diisi oleh :_____________________________________________________________
Hubungan dengan anak :_____________________________________________________________
Nomor telp :_____________________________________________________________
 Nama :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir : P/L
NIK :

LEMBAR IDENTITAS PASIEN DEWASA

Nama Lengkap Pasien :_____________________________________________________________
Nama Panggilan :_____________________________________________________________
Tempat Lahir :_____________________________________________________________
Tanggal Lahir :_____________________________________________________________
Usia :_____________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Email :_____________________________________________________________
No Telp :_____________________________________________________________
Agama :_____________________________________________________________
Jenis kelamin :_____________________________________________________________
Status pernikahan :_____________________________________________________________
Pendidikan :
Pendidikan terakhir (lulus dari jenjang tersebut) :__________________________________
Pendidikan yang sedang dijalani :__________________________________
Pekerjaan :
Jabatan :_____________________________________________________________
Perusahaan :_____________________________________________________________
Lama kerja :_____________________________________________________________
Keluhan
Keluhan 1 (paling mengganggu) :________________________________________________
___________________________________________________________________________
Keluhan 2 :_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Keluhan 3 :_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

RM 71A/VI/2023
Usaha yang dilakukan untuk menurunkan keluhan :
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Kontak darurat bukan keluarga inti

Nama :_____________________________________________________________
Alamat :_____________________________________________________________
No Telp :_____________________________________________________________
Hubungan dengan pasien:_____________________________________________________________

Tanggal pengisian :_____________________________________________________________

Diisi oleh :_____________________________________________________________
Hubungan dengan pasien:____________________________________________________________

Nomor telp :_____________________________________________________________