SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________________________
TTL/Umur : __________________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________________
Agama : __________________________________________________________
No HP : __________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________

Bahwa selaku orang tua/wali siswa :

Nama : __________________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________________
Kelas : __________________________________________________________
No HP : __________________________________________________________

Hubungan keluarga dengan Siswa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas siap untuk
divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy ( kartu vaksin/ sertifikat vaksin ) dikemudian
hari.
Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Tangerang Selatan , ....... .............................. 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

Materai 10.000

-------------------------------------------------------

Keterangan Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________