SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________________________
No HP : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
Orang tua/wali santri :
Nama : ___________________________________id.PPS : ___________________
Kelas : ___________________________________Domisili : _________________
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa puteri kami telah melakukan karantina mandiri
selama 14 hari dalam kondisi sehat. Dan kami bersedia menerima segala ketentuan dan
kewajiban pondok pesantren sidogiri banat 1 dalam penanganan Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

_________________2020
Orang tua / wali

_____________________