FORMAT:

05

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

: ____________________________________________________________________

Nama Calon Siswa

: ____________________________________________________________________

Alamat Rumah

: ____________________________________________________________________

No. HP /email

: ____________________________________________________________________

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah
benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan/atau perbuatan yang melawan hukum dalam
pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarbenarnya,

Bandung, _______________ 2015

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

__________________________