FORMULIR PENDAFTARAN

KEMAH BAKTI PRAMUKA

POLTEKKES KEMENKES MATARAM TAHUN 2013
Nama Lengkap

: _____________________________________________

Nama Panggilan

: _____________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _____________________________________________

Agama

: _____________________________________________

No. HP

: _____________________________________________

Hobby

: _____________________________________________

Cita-Cita

: _____________________________________________

Lulusan
SD

: ________________________

Lulus Tahun : ________________

SMP

: ________________________

Lulus Tahun : ________________

SMA

: ________________________

Lulus Tahun : ________________

Tingkatan di pramuka
Siaga

Tahun

_______

Pangkalan ____________________

Galang

Tahun

_______

Pangkalan ____________________

Penegak

Tahun

_______

Pangkalan ____________________

Pandega

Tahun

_______

Pangkalan ____________________

*centang bila pernah mengikuti pramuka sebelumnya

Alamat asal

: ________________________________________________

Alamat sekarang

: ________________________________________________

No. HP orang tua : ________________________________________________

Peserta

(_______________________)