SURAT KETERANGAN IZIN KAWIN DARI ORANG TUA/ MAMAK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. IBU Nama : NURSIDA

Tempat/Tanggal Lahir :Padang/01-07-1960
Suku :Guci
Agama :Islam
Pekerjaan :Buruh Harian Lepas
NIK :1371114107700199
Alamat : RT 005 RW 008 Koto Panjang Ikua Koto

2. MAMAK Nama : M. YUSUF

Tempat/tanggal lahir : Padang/ 17-081968
Suku : Guci
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 1371091708680008
Alamat : Jl Kurao Kapalo Banda No 071 RT 002
RW 005 Kel. Sungai Sapih Kec. Kuranji

Dengan ini kami sepakat untuk memberi izin kawin anak kemenakan kami seorang laki-laki:

Nama :ALEXANDER

Tempat/Tanggal Lahir :Padang/ 01-07-1983

Suku : Guci
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 1371110107830356
Alamat : RT 005 RW008 Koto Panjang Ikua Koto

Demikianlah surat keterangan izin kawin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan bagi yang
bersangkutan.

Padang, 02 Januari 2018

Kami yang menyatakan:

(M. YUSUF) (NURSIDA)

Mamak ibu

DIKETAHUI OLEH:

Ketua RW 009 Ketua RT 005/006

AFRIZAL ABDUL GAFUR

 SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :ALEXANDER
Tempat/Tanggal Lahir :Padang/ 01-07-1983
Suku : Guci
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 1371110107830356
Alamat : RT 005 RW 008 Koto Panjang Ikua Koto
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah/ kawin dengan arti kata saya masih berstatus JEJAKA.

Dan selanjutnya saya bermaksud akan menikah dengan seorang perempuan:

Nama : ASTRI WAHYUNI

Tempat/tanggal lahir : Padang/05-06-1988

Suku : Chaniago
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 1371064506880003
Alamat : Jl. Jembatan Gantung RT 002/ RW 007
Kel. Kampung Baru Nan XX Kec. Lubuk
Begalung

Apabila surat pernyataan ini tidak benar/palsu, maka saya bersedia dituntut menurut hukum yang
berlaku dan tidak melibatkan Aparat Pemerintah yang ikut menandatangani Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang, 02 Januari 2018

Mamak/paman Ibu/wali Saya yang menyatakan

(M. YUSUF) (NURSIDA) (ALEXANDER)

Mamak ibu

DIKETAHUI OLEH:

Ketua RW 009 Ketua RT 005/006

AFRIZAL ABDUL GAFUR

 Lampiran 7 KMA 477 tahun 2004

Pasal 5 ayat 1

Model N-1

KELURAHAN : KOTO PANJANG IKUA KOTO

KECAMATAN : KOTO TANGAH

KABUPATEN/KOTA : PADANG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : / KPIK- /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap dan Alias : ALEXANDER

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 01-07-1983
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh harian lepas
7. Alamat : Belakang Stasiun TVRI, RT 005/RW 006
Kel. Koto Panjang Ikur Koto
8. Bin/Binti : MARINIS
9. Status Perkawinan
a. Jika pria, terangkan jejaka
Duda atau beristri dan berapa
Istrinya : JEJAKA
b. Jika wanita terangkan perawan
atau janda :-
10. Nama istri atau suami terdahulu :-

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Padang, 02 Januari 2018

Lurah Koto Panjang Ikur Koto

NAZARUDDIN

NIP: 196205071981011001
 Lampiran 8 KMA 477 tahun 2004

Pasal 7 ayat 2 huruf b-

Model N-2

KELURAHAN : KOTO PANJANG IKUA KOTO

KECAMATAN : KOTO TANGAH

KABUPATEN/KOTA : PADANG

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : / KPIK- /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap dan Alias : ALEXANDER

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 01-07-1983
3. Warganegara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh harian lepas
7. Alamat : Belakang Stasiun TVRI, RT 005/RW 006
Kel. Koto Panjang Ikur Koto

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:

1. Nama Lengkap dan Alias : MARINIS( ALM)

2. Tempat dan Tanggal Lahir :-
3. Warganegara :-
4. Agama :-
5. Pekerjaan :-
6. Alamat :-

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dengan alias : NURSIDA

2. Tempat/Tanggal Lahir :Padang/01-07-1960
3. Warganegara : indonesia
4. Agama :Islam
5. Pekerjaan :Buruh Harian Lepas
6. Alamat : Belakang Stasiun TVRI RT 005 RW 008
Koto Panjang Ikua Koto

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Padang, 02 Januari 2018

Lurah Koto Panjang Ikur Koto

NAZARUDDIN

NIP: 196205071981011001
 Lampiran 10 PMA 477 no 2 tahun 1990

Pasal 8 ayat (1) huruf c-

Model N-4

KELURAHAN : KOTO PANJANG IKUA KOTO

KECAMATAN : KOTO TANGAH

KABUPATEN/KOTA : PADANG

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : / KPIK- /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I.
1. Nama Lengkap dan Alias : MARINIS( ALM)
2. Tempat dan Tanggal Lahir :-
3. Warganegara :-
4. Agama :-
5. Pekerjaan :-
6. Alamat :-

II.
1. Nama lengkap dengan alias : NURSIDA
2. Tempat/Tanggal Lahir :Padang/01-07-1960
3. Warganegara : indonesia
4. Agama :Islam
5. Pekerjaan :Buruh Harian Lepas
6. Alamat : Belakang Stasiun TVRI RT 005 RW 008
Koto Panjang Ikua Koto

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang:

1. Nama Lengkap dan Alias : ALEXANDER

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Padang, 01-07-1983
3. Warganegara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh harian lepas
7. Alamat : Belakang Stasiun TVRI, RT 005/RW 006
Kel. Koto Panjang Ikur Koto

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Padang, 02 Januari 2018

Lurah Koto Panjang Ikur Koto

NAZARUDDIN

NIP: 196205071981011001