Contoh Proposal Pengajuan Gedung Mushola

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK/SD DAN PLS KECAMATAN GEDANGAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GEDANGAN 08
Jln. Raya Sumber prekul,Gedangan Kode Pos 65178

Nomor : .800/08/421.102.415.06/2012 Gedangan, 10 Januari 2012

Lampiran : 1 (satu) bekas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan
Rehab tiga ruang kelas SD Tahun 2012

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kab.Malang
Jalan. Penarukan No. 01 Kepanjen

Bersama ini kami mengajukan permohonan bantuan Pembangunan Rehabilitasi Ruang

Kelas melalui dana APBN-Perubahan Tahun Anggaran 2012.

Permohonan ini kami ajukan dengan pertimbangan karena pada sekolah kami perlu rehabilitasi
ruang kelas sebanyak 3 (tiga) lokal. Jumlah siswa pada SDN Gedangan 08 Kecamatan Gedangan
sebanyak 85 anak yang kondisinya rusak dan dapat menggaggu proses belajar mengajar.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Proposal Pembangunan Rehabilitasi Ruang Kelas ;
2. Profil Sekolah ;
3. Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) 2011/2012 ;
4. Fotokopi nomor rekening Bank atas nama sekolah yang masih berlaku ;
5. Foto lokasi ruang kelas yang akan di rehab;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menyelesaikan pekerjaan.

Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui : Kepala SDN .Gedangan 08

Kepala UPTD TK/SD & PLS Kecamatan Gedangan
 Kecamatan Gedangan

Drs.H. AHMAD WAHID ARIF, MM SUMINTO SETYOBUDI, S.Pd

NIP.19650824 198606 1 002 NIP. 19561231 197803 1 028

Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur ;
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Malang.

PROPOSAL/USULAN
REHAB RUANG KELAS BARU (RKB)
SDN GEDANGAN 08 KECAMATAN GEDANGAN
TAHUN 2012
Nama Sekolah : SDN Gedangan 08
Alamat : Jl. Raya Sumberprekul,Gedangan
Nomor Telepon yang bisa dihubungi : 0341 2390130
Desa/Kelurahan : Gedangan
Kecamatan : Gedangan
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur

I PENDAHULUAN

a. Latar Belakang
 Visi dan misi Sekolah
 Alasan mengajukan permohonan Rehabilitasi Ruang Kelas
b. Maksud dan Tujuan

II ANALISA KEBUTUHAN DAN HARGA

a. RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO URAIAN VOL SATUAN HARGA JUMLAH

SATUAN
I Pekerjaan Persiapan
1 .....
II Pekerjaan Tanah
 1 Galian Pondasi
2 ......
III Pekerjaan Pasangan
1 Pasangan Aanstamping
2 Pasangan Pondasi Batu
3 Pasangan Rollag
4 ........
IV PEKERJAAN BETON
1 Sloof ....
2 Kolom ....
3 Ring Balk ....
4 .......
V Dst.

b. REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA

I PEKERJAAN PERSIAPAN
II PEKERJAAN TANAH
III DST
JUMLAH

III RENCANA WAKTU PELAKSANAAN

Pembangunan Rehab Ruang Kelas melalui Dana APBN-P Tahun Anggaran 2012, akan kami
mulai pelaksanaannya setelah bantuan dana kami terima melalui rekening sekolah dan kami
selesaikan sesuai jadual waktu (time schedule) yang akan kami susun.

IV PENUTUP

Proposal ini kami susun sebagai kelengkapan permohonan bantuan Rehabilitasi Ruang
Kelas pada SDN Gedangan 08 Kecamatan Gedangan yang ditujukan kepada Direktur Pembinaan
SD Ditjen Pendidikan Dasar Kemendiknas RI melalui dana APBN-P Tahun Anggaran 2012.

Mengetahui : Kepala SDN Gedangan 08

Ketua Komite Sekolah Kecamatan Gedagan
SIRAN SUMINTO SETYOBUDI, S.Pd
NIP. 19561231 197803 1 028

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK / SD DAN PLS KECAMATAN GEDANGAN
NSS. 101051830035
NPSN. 20518450
SDN GEDANGAN VIII
Dsn. Sumber Perkul Ds. Gedangan Kec. Gedangan Kab. Malang Kode Pos ( 65178 )

PROFIL SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SDN GEDANGAN 08
2. Alamat Sekolah
a. Desa : GEDANGAN
b. Kecamatan : GEDANGAN
c. Kabupaten : MALANG
d. Propinsi : JAWA TIMUR
e. Kode Pos : 65178
f. HP / No Tlp. : 03412390130

3. Tahun didirikan : 1999

4. Tahun Operasi : 1999
5. Status tanah : Surat Pelepasan /HGB/HM/Hak Pakai
6. Jumlah siswa dalam 3 tahun terakhir

JUMLAH SISWA KET

KELAS 2009/2010 2010/2011 2011/2012
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
I 6 5 11 8 11 19 8 9 17
II 9 6 15 4 4 8 7 10 17
III 6 7 13 10 6 16 4 4 8
IV 3 11 14 6 7 13 10 6 16
V 6 6 12 3 11 14 6 7 13
VI 4 9 13 5 6 11 3 11 14
JUMLAH 34 44 78 36 45 81 38 47 85

7. Data Pegawai SDN GEDANGAN 08

DATA PEGAWAI SDN GEDANGAN 08
KEC. GEDANGAN KAB. MALANG
TAHUN 2010 / 2011- 2011 / 2012
 Mengajar
NO NAMA/NIP Gol. pangkat Pendidikan kelas/Bid. KET
Studi
1. SUMINTO SETYOBUDI, Pembina S1 MAT.KLS VI PNS
S.Pd IV/a
2. MULYADI, S.Pd Penata III/c S1 Kls. VI PNS
3. SULISTRIN, S.Pd Peng. Md. S1 IV PNS
II/a
4. SUKIRAH Peng. Md. Mahasiswa V PNS
II/a S1
5. ISTUTIK, A.ma. Pd Peng. Md. Mahasiswa I dan II PNS
II/a S1
6. SUTIKNO Juru TK I/d SMP Penjaga PNS
7. MOCH. SIDIQ, S.Ag Guru Agama S1 Kls I s/d VI GTT
8. DIDIK DWI P, S.Pd Guru S1 Kls I s/d VI GTT
Penjasorkes

8.Keterangan

a. Guru PNS : 5 Orang

b. Guru Honor : 2 Orang
c. Penjaga : 1 Orang
Jumlah : 8 Orang
9.Susunan kepegawaian komite sekolah
Ketua : SIRAN
Sekretaris : H. MANSUR
Bendahara : MOCH. SODIQ, S.Ag

Gedangan , 10 Januari 2012

Kepala Sekolah

SUMINTO SETYOBUDI, S.Pd

NIP . 19561231 197803 1 028

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2011/2012
NO TGL URAIAN JML DANA NO TGL URAIAN VOL/ HARGA JUMLAH SUMBER
PENERIMAAN PENGELUARAN JML SATUAN BIAYA DANA

Mengetahui : Kepala SDN Gedangan 08

Ketua Komite Sekolah Kecamatan Gedangan

SIRAN SUMINTO SETYOBUDI, S.Pd

NIP . 19561231 197803 1 028
 REKENING BANK

Nama Bank : Bank JATIM

Cabang : Malang

Unit : Turen

Nomor Rekening : 0042773300

Atas Nama : SDN Gedangan 08

Fotokopi rekening Bank

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK/SD DAN PLS KECAMATAN GEDANGAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GEDANGAN 08
Jln. Sumberprekul,Gedangan Kode Pos 65178

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMINTO SETYOBUDI, S.Pd

NIP : 19561231 197803 1 028
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama SD : SDN Gedangan 08
Alamat : Jl. Raya Sumber prekul,Gedangan
Telepon/HP : 0341 0341 2390130

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia memenuhi seluruh ketentuan yang berlaku
sebagaimana yang tercantum dalam buku Petunjuk Teknis Blockgrant Pembangunan Rehabilitasi
Ruang Kelas Tahun Anggaran 2012 untuk melaksanakan Pembangunan Rehab Ruang Kelas di
SDN Gedangan 08

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Mengetahui : Kepala SDN Gedangan 08

Ketua Komite Sekolah Kecamatan Gedangan
 SIRAN
SUMINTO SETYOBUDI, S.Pd
NIP . 19561231 197803 1 028

Lampiran Proposal lainnya :

Usulan Rehabilitasi Ruang Kelas :

1. Foto ruang yang akan direhabilitasi
2. Fotokopi Surat Keterangan Kepemilikan Tanah

Usulan Ruang Perpustakaan :

1. Denah rencana Lokasi Pembangunan Perpustakaan
2. Foto lahan kosong yang akan ditempati Ruang Perpustakaan
3. Fotokopi Surat Keterangan Kepemilikan Tanah

Usulan Rehabilitasi Bangunan Sekolah (Ruang Kelas) :

1. Denah ruangan yang diusulkan rehabilitasi
2. Foto kondisi kerusakan bangunan sekolah
3. Fotokopi Surat Keterangan Kepemilikan Tanah

Catatan :
1. Rencana Anggaran Biaya :
a. Untuk Ruang Kelas Baru (RKB) ± Rp. 120 juta per ruang kelas
b. Untuk Ruang Perpustakaan ± Rp. 120 juta
c. Untuk Rehabilitasi Ruang Kelas ± Rp. 104 juta (sesuai kondisi kerusakan) per ruang kelas
2. Masing-masing kecamatan membuat rekapitulasi usulan dengan urutan sesuai skala prioritas
(sesuai tingkat kerusakan atau kebutuhan) dengan format sebagaimana terlampir.
 PROPOSAL/USULAN
REHABILITASI RUANG KELAS
SDN GEDANGAN 08 KECAMATAN GEDANGAN
TAHUN 2012

DINAS PENDIDIKAN
UPTD TK/SD DAN PLS KECAMATAN GEDANGAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GEDANGAN 08