FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN DANA SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama* : ……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………………………………...
Alamat Kantor : ……………………………………………………………………………………...
No. HP dan WA : ……………………………………………………………………………………...

Dengan ini mengajukan bantuan dana sosial kepada Tim Dana Sosial KPU Se Indonesia
untuk:

Nama** : ……………………………………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………………………………...
Alamat : TPS …………………… Desa/Kelurahan ………………………………...
: Kecamatan ……………………… Kabupaten/Kota ……………………
: Provinsi ………………………………………………………………………….
Alasan : Meninggal / Sakit ***

Mohon dana dikirim melalui rekening bank:

Nama Bank : ……………………………………………………………………………………...

Alamat Bank : ……………………………………………………………………………………...
No. Rekening : ……………………………………………………………………………………...
Nama pemilik rekening : ……………………………………………………………………………………...
No. HP dan WA : ……………………………………………………………………………………...
Demikian permohonan kami, terima kasih atas terkabulnya permohonan ini.

..………………….., ……………… 2019

Pemohon,

(…………………………………………..)
Nama dan Tanda Tangan

Catatan :
* Ketua/Anggota KPU Provinsi
** untuk Ketua dan anggota PPK/PPS/KPPS
*** coret salah satu