SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Untuk mengurus pembuatan Kartu BPJS Kesehatan

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Semarang, Juli 2014

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa,

( ) ( )